李 玲，劉文全

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肝膽科，天津 300193)

傳染性單核細(xì)胞增多癥(infectiousmononucleo-sis，IM)是由EB病毒所引起的急性散發(fā)性感染性疾病，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、咽炎、淋巴結(jié)腫大和脾腫大，血象表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并伴有異型淋巴細(xì)胞[1]。中醫(yī)認(rèn)為,IM以溫邪襲表，熱毒內(nèi)盛，耗傷氣陰為其基本的發(fā)病機(jī)制。目前西醫(yī)對(duì)此病尚無(wú)特異性治法，而中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)舉典型病例介紹如下。

1 病案舉例

趙某，女，42歲，主因“間斷發(fā)熱3周，轉(zhuǎn)氨酶升高4 d”于2011年7月24日入院?；颊呒韧蓄?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征病史3年，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)肝炎病史。入院查體:神清，形體適中，營(yíng)養(yǎng)中等。體溫波動(dòng)于38～40 ℃。咽部充血，扁桃體腫大Ⅰ度。，左頸可觸及3枚淋巴結(jié)，直徑0.5～1 cm，無(wú)壓痛，活動(dòng)度可。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音。心(-),肝大(肋下緣一指)。腹平軟，右腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。無(wú)關(guān)節(jié)腫痛，肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：查肝功能：ALT 140.7 U/L，AST 167.7 U/L，GGT 95.4 U/L AKP 169.8 U/L；血常規(guī)：白細(xì)胞21.15×10～9 /L、淋巴細(xì)胞18.41×10～9 /L;尿常規(guī)：尿白細(xì)胞+，酮體+-，尿膽原+1，膽紅素+1；肝炎病毒指標(biāo)均陰性；免疫學(xué)檢查:血沉25.0 mm/h，類(lèi)風(fēng)濕因子IgM 95.7 IU/mL，補(bǔ)體C同372.00 mg/dL，ANA陽(yáng)性，核顆粒型1∶200嗜異性凝集試驗(yàn)陰性；血液涂片示：異性淋巴57%；EBV抗體：陽(yáng)性，EBV DNA 8.0×104。肝內(nèi)光點(diǎn)增密、肝內(nèi)多發(fā)占位病變,考慮血管瘤、膽囊壁不光滑、脾大。

診斷依據(jù)：具有發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大，咽峽炎，肝大等典型癥狀；實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，異常淋巴細(xì)胞>10%，肝功能異常，EBV陽(yáng)性。故診斷為：傳染性單核細(xì)胞增多癥。入院后予保肝降酶，對(duì)癥抗感染，及泛昔洛韋抗EBV病毒治療，另予中醫(yī)辨證，予以中藥湯劑治療。

入院時(shí)癥見(jiàn)：咽干咽痛、口渴、發(fā)熱，微惡風(fēng)寒、干咳、少痰、納差，夜寐欠安，小便黃，大便稀，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)。屬溫病初起之風(fēng)熱表證，治以清熱解毒，宣肺散邪，以普濟(jì)消毒飲加減。處方：板藍(lán)根30 g，連翹15 g，金銀花30 g，桔梗10 g，薄荷6 g，竹葉10 g，生甘草10 g，荊芥穗15 g，牛蒡子10 g，蘆根10 g，沙參10 g，升麻15 g，5劑，水煎服。

7月29日2診：患者發(fā)熱咽喉腫痛較前有所緩解，咳嗽加重，咳黃痰，顏面及軀干四肢出現(xiàn)皮疹，皮疹高出皮膚，無(wú)瘙癢。左頸及雙側(cè)腹股溝可觸及淋巴結(jié)腫大。舌質(zhì)紅、苔黃，脈沉。此乃邪入營(yíng)血致熱毒熾盛、痰熱阻絡(luò)之象，治以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血通絡(luò)為法，以犀角地黃湯加減。處方：生石膏30 g(先煎)，生地黃15 g，水牛角30 g(先煎)，黃芩15 g，知母10 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，玄參15 g，桔梗6 g，生甘草6 g，白鮮皮15 g，蟬蛻10 g，薄荷15 g，夏枯草10 g，生牡蠣30 g。7劑，水煎服。

8月5日3診:晨起體溫正常，熱退無(wú)汗，下午晚間體溫升高，未發(fā)咳嗽，咽痛。皮疹漸消，納欠，虛煩不眠，咽干、大便干，舌紅少苔，脈細(xì)無(wú)力。此乃陰液不足之象，治以養(yǎng)陰生津，以竹葉石膏湯加減。處方：生石膏30 g，半夏15 g，人參10 g，麥冬15 g，甘草15 g，梗米15 g，生地黃15 g，知母10 g，牡丹皮10 g，地骨皮15 g 。7劑，水煎服。

8月12日4診：患者體溫正常，皮疹消失，未發(fā)咳嗽，左頸及雙側(cè)腹股溝可觸及淋巴結(jié)較前縮小，納可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈沉細(xì)。查血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能均未見(jiàn)異常。為鞏固療效，繼用原方7劑，藥后痊愈出院。

2 討論

傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)是由巨細(xì)胞病毒(EBV)感染所致的急性、亞急性的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)增生性疾病，多侵犯全身多系統(tǒng)及臟器，呈自限性。是兒童常見(jiàn)的傳染性疾病，但近年成人發(fā)病逐漸增多。該病雖為自限性疾病，但急性期癥狀應(yīng)盡快控制，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)證的發(fā)生。

本病屬中醫(yī)學(xué)“溫病”“溫疫”范疇，本癥之病機(jī)在于溫?zé)岫拘啊靶皻庥煽诒嵌搿盵2]侵襲人體而導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)。本病初期，病邪自口鼻而入，首先犯肺，外應(yīng)與衛(wèi)，癥見(jiàn)發(fā)熱重惡寒輕，少汗等肺衛(wèi)表證，燥邪易傷津液，肺津受傷，津液干燥，故見(jiàn)干咳無(wú)痰、咽干、口渴。有云“治上焦如羽，非輕不舉”[3]，方用荊芥穗、淡豆豉、板藍(lán)根、薄荷解表透邪，祛邪外出，牛蒡子、甘草、桔梗清宣肺氣以除咳；連翹、金銀花、竹葉清解以退熱；蘆根，沙參生津止渴。升麻引諸藥上行。中期邪氣化火化熱，熱盛煉津成痰，痰熱互結(jié)，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻，故見(jiàn)脊核腫大、腹中痞塊(肝、脾、淋巴結(jié)腫大)。熱毒熾盛，上攻咽喉，致咽喉紅腫潰爛；熱入血分，外溢肌膚則為斑疹；痰熱閉肺致咳嗽、喘促；以石膏解氣分之熱；水牛角清熱解毒，直入血分而涼血；生地黃、知母清熱涼血，養(yǎng)陰生津；黃芩、白鮮皮、牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀以退疹；蟬蛻、桔梗、生甘草清熱解毒利咽；夏枯草、生牡蠣化痰軟堅(jiān)消散痰核。后期，邪留陰分，陰液虧損。由于邪熱灼盛，消耗津液，必然造成人體陰液不足，表現(xiàn)為熱退無(wú)汗，便干，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。《溫?zé)岱暝础穂4]指出：“營(yíng)陰虛，為燔灼所傷，陰血枯竭不能托邪外出”。治以養(yǎng)陰生津，方用竹葉、石膏清退余邪，祛除煩熱；人參、麥冬益氣養(yǎng)陰；生地黃、知母滋陰涼血以退熱；梗米、甘草和中益胃；牡丹皮、地骨皮、麥冬滋陰以退虛熱。諸藥配合，祛邪不傷正，扶正不戀邪，共奏清熱生津，益氣和胃之功。

[1]張之南.血液病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1210-1215.

[2]繆希雍.繆仲淳醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:學(xué)苑出版社,2000:36.

[3]嚴(yán)冰.吳鞠通醫(yī)書(shū)合編[M].北京:中醫(yī)古籍出版社,2007:15.

[4]柳寶詒.溫?zé)岱暝碵M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1959.