黃德厚

(清遠市清新縣疾病預防控制中心，廣東 清遠 511800)

張仲景《傷寒論》《金匱要略》分別載方113首、205首(4方已佚)。桂枝湯被仲景列于眾方之首，為治太陽中風證的主方，因其滋陰和陽，調和營衛(wèi)，調理脾胃等諸多功效，加減運用范圍頗廣，后世譽為“群方之魁”[1-3]。筆者運用桂枝湯加減運用于臨床各科，療效卓著，現擇其4則摘錄于下，以饗讀者。

1 病案舉例

1.1 腰椎間盤突出癥 王某,男，45歲，商人。2008年12月22日初診。素有腰痛病2年余，往往于勞累后加重，休息后可暫時緩解，反復發(fā)作。患者于10 d前體力勞動后出現腰部疼痛，休息后未得好轉，外院診斷為腰椎間盤突出癥，建議手術治療，被拒絕，遂來我院嘗試中藥治療。刻診：面色晦暗，神情抑郁，全身乏力，腰脊疼痛，活動時加重，伴雙下肢放射痛，自覺腰部及下肢沉重乏力，眠可，納差，二便調。舌質暗淡，齒痕明顯，苔白厚膩，脈沉弦緊，尺脈沉細無力。此乃脾腎虧虛，營衛(wèi)失調為本，寒濕痹阻為標。治法：調和營衛(wèi)，健脾補腎，散寒化濕。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，續(xù)斷15 g，補骨脂15 g，熟附子10 g(先煎)，干姜15 g，蒼術10 g，藿香15 g，生姜3片,大棗3枚(掰開)。7劑，水煎服。

2008年12月29日2診:服用上方后，腰痛較前好轉，雙下肢疼痛減輕，仍于彎腰時感到疼痛，舌質淡，苔白稍膩，脈沉弦稍緊。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，續(xù)斷15 g，補骨脂15 g，干姜15 g，白術15 g，太子參30 g，黃芪60 g，生姜3片，大棗3枚(掰開)。7劑，水煎服。

守方加減共服30余劑后，腰痛癥狀消失，于適度勞動時亦無明顯不適，且面色紅潤，神情欣悅，自覺下肢活動有力。隨訪至2009年7月腰痛未發(fā)。

1.2 小兒多動癥 陸某，男，8歲，2009年6月3日初診?；純悍磸托幼鬟^多5年余。其家屬初未予足夠重視，但因影響學習，遂攜患兒前來就診?？淘\：患兒面色萎黃，形體偏瘦，動作過多，無一刻安寧，對醫(yī)生詢問不能集中精力作出正確回答，伴有頭汗較多，其家屬訴其夜間睡眠過程中，頭項及背部汗出較多，平素納食較差，小便可，大便偏干,2 d 1次。舌嫩紅，苔白黃稍膩，脈沉弦數。此乃脾胃虛弱，土不生金，肝陽偏亢，陽亢化風，稍兼食滯內停之證。治法：健脾益氣消食滯，平降肝陽清虛熱。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚(掰開)，白蒺藜15 g，鉤藤15 g，黃芪40 g，生麥芽30 g，桑葉60 g(另煎)。7劑，水煎服。

2009年6月10日2診:服用上方7劑后，動作減少，食欲較前好轉，舌淡紅，苔白稍膩，脈弦滑。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚(掰開)，白蒺藜15 g，鉤藤15 g，黃芪40 g，生麥芽30 g。7劑，水煎服。

守方加減服30余劑，動作過多基本消失，食欲良好，體質量增加約2 kg，注意力可集中。

1.3 神經衰弱癥 皺某，男，21歲，學生。2009年5月18日初診。1年前因所思不遂，致眠差多夢，明顯影響生活學習，服天王補心丹、柏子養(yǎng)心丸等中成藥，改善不明顯。近日眠差加重，往往徹夜難眠，不得已前來就診?？淘\：面色萎黃，神疲乏力，表情抑郁不暢，心煩易怒，注意力不集中，記憶力下降，頭痛，納差，舌尖紅淡胖，邊有齒痕，苔白黃膩，脈弦大滑數。此乃氣陰兩虛，營衛(wèi)失調，肝郁化火，痰熱不化之證。治法：調和營衛(wèi)，健脾益氣以治其本，疏肝解郁，清熱化痰以治標。處方:桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，青皮10 g，茯苓30 g，法半夏15 g，黃連5 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑，水煎服。

2009年5月25日2診：服藥7劑后，入睡較前好轉，自覺心情較前舒暢，但仍有夢多易醒，舌淡胖齒痕，尖不紅，苔白稍膩，脈沉弦。處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，青皮10 g，黃芪40 g，龍骨30 g，牡蠣30 g。7劑,水煎服。經守方加減治療約1月余，失眠多夢等癥基本消失，情緒較前改善。囑其調暢情志，多與人溝通,加強體育鍛煉。

1.4 偏身無汗癥 劉某，男，28歲，公司職員。2009年3月9日初診。于半年前淋雨感冒，感冒痊愈后，出現左側軀干及肢體無汗癥狀，右側汗多，雖天氣炎熱或劇烈運動后，右側肢體汗出正常，左側點滴無汗，外院診斷為植物神經功能紊亂，給患者帶來極大的心理負擔，經多方診治后，效果不顯，故來我院門診要求中藥治療?？淘\：面色淡紅，神態(tài)自若，細審其左側頭部、手臂皮膚干燥，皮色不變，右側肢體皮膚濕潤，眠納均可。舌淡紅，苔薄白，脈浮緩。除偶有脘痞欲嘔外，別無所苦。此乃表里寒濕不化，營衛(wèi)不利，陰陽失調，腠理開闔失司所致，處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大棗3枚，羌活10 g，白術15 g。7劑，水煎服。

2診:服上方2劑后，則感覺左側肢體微有汗出，服完7劑后則左側肢體汗出已覺正常。遂用健脾化濕之劑以善其后。

2 結語

《傷寒論》桂枝湯加減運用之類方有18方之多，《金匱要略》中應用桂枝湯治療雜病，及桂枝湯類方亦屢見不鮮，從中可體現出桂枝湯應用范圍甚廣，遠非“解肌發(fā)汗”一語所能概之。桂枝湯在太陽病篇中應用于外感風寒之“表虛證”，以惡風、汗出，脈浮緩為其外證表現。在理解“表虛”一證上，筆者認為“表虛”是在“里虛”的病理基礎上外現的一組特定的臨床表現，即先存在臟腑經絡氣血不足，尤其是脾胃不足的基礎上，表氣亦不足，外感風寒后而出現的特定的內外合病[4]。故筆者認為，桂枝湯是通過調和營衛(wèi)，建立中氣以達到扶正祛邪及恢復人體正常機能的藥理作用。這一點從《傷寒論》的太陰病篇應用桂枝湯及桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯中可略窺其端倪。太陰為三陰之首，為邪由陽入陰，由表入里，機體由實轉虛之門戶，在此病理階段早期應用桂枝湯及其加減方，可扶助脾胃之氣，增強人體正氣，防止邪氣進一步損傷中氣，從而形成“宜服四逆輩”之尷尬局面，同時可抵擋邪氣深入少陰、厥陰，防止更為嚴重及復雜的病理情況出現[5]。在《金匱要略》中，桂枝湯扶正以祛邪的運用更為顯著，如《金匱要略·血痹虛勞病篇》中黃芪桂枝五物湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、小建中湯、黃芪建中湯均為桂枝湯之加減而成。

筆者通過臨床使用桂枝湯，體會到該方的作用雖可精辟地概括為扶正祛邪，但該方更加側重于扶助正氣，“祛邪”則是在“扶正”的過程上所形成的“正氣存內，邪不可干”的一個自然結果。臨診使用桂枝湯，應緊緊抓住桂枝湯調和營衛(wèi)、建立中氣的特性，方證相對，故可靈活應用于內外科雜病及各種疑難病證。案1中,腰椎鍵盤突出癥為中老年人常見病證。因人“年四十，陰氣自半，起居衰矣”，肝腎虧虛、脾胃不足，營衛(wèi)不和為其病理基礎，筋骨脆弱則易招邪氣侵襲，以寒濕邪氣為常見。以桂枝湯調和營衛(wèi)，建立中氣，同時加入補肝腎、散寒濕之品以增其效。此外，桂枝湯加減還可應用于骨質退行性變所引起的各種關節(jié)病變,頗多效驗。案2中，小兒生長迅速，代謝旺盛，心肝用事，而體質脆弱，稚陰稚陽，脾胃不足。此案中，患兒平素脾胃不足，土不生金，肝木無制，肝陽偏亢化風，則動作偏多；營衛(wèi)生化乏源，肺衛(wèi)失守，則汗出較多，故以桂枝湯調和營衛(wèi)，建立中氣以治本，并加培土生金，消食平肝之品。筆者體會，隨著生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快，單純的虛證、實證，寒證、熱證較為少見，更多見的為虛實夾雜、寒熱錯雜者?！峨y經》云“少壯者，血氣盛，肌肉滑，氣道通，榮衛(wèi)之行，不失于常，故晝日精，夜不寤”。在案3中,患者眠差，煩躁易怒，脈弦大滑數，為氣陰兩虛、營衛(wèi)不利為本，肝郁痰熱為標，屬虛實夾雜，《金匱要略》曰“男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”，故本案從建中氣，調營衛(wèi)入手，選用建中氣，調榮衛(wèi)，潛肝陽之桂枝加龍骨牡蠣湯，兼以清熱化痰，調和肝脾之品以治之?！秲冉洝吩?，“左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也”。案4中,患者左側偏身無汗，左為陽，主升，故左側無汗乃營衛(wèi)不調，氣不得升，腠理開闔失司使然，故用桂枝湯調和陰陽，疏通營衛(wèi)，加用羌活、白術化表里濕邪，治病求本，待陰陽調和，營衛(wèi)疏利，則升降出入之機通達，腠理開闔正常。

經方的使用關鍵在于辨證準確，選方得當，加減適合，方顯洪效。而不正確地使用經方，往往會適得其反，為患者帶來不必要的痛苦。桂枝湯使用過程中應注意以下幾點：1)桂枝與芍藥用量應一致相等，凡增減二者用量，都會改變本方的治療范圍；2)若以桂枝湯取汗，須以熱粥助之，益汗源，又防傷正。3)取汗不可令如水流漓，以微微似汗者佳；4)傷寒表實證、溫熱病及患者素有濕熱、內熱者，禁用本方。

[1]梁西紅.論桂枝湯的立法思想[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(5):464-465.

[2]路軍章,馮立新.桂枝湯調和營衛(wèi)的再認識[J].中國醫(yī)藥學報,2003,18(4):231-232.

[3]李全利.桂枝湯加味治療胃神經官能癥62例[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2009,25(5):716.

[4]張蒼.桂枝類方治療慢性蕁麻疹26例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(6):527-528.

[5]馮世綸,張長恩.張仲景用方解析[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:87.