黃景彬，林 清

(佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 腫瘤科，廣東 佛山 528333)

癌癥疼痛(以下簡(jiǎn)稱癌痛)的發(fā)生率高，在癌癥確診時(shí)和癌癥中期，30%～40%的患者有中到重度疼痛，接受抗癌治療的成人和兒童患者中的50%有不同程度的疼痛，晚期癌癥的60%～90%有疼痛[1-2]。聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥鎮(zhèn)痛治療是我國(guó)癌痛治療一大特色,研究和探討如何在規(guī)范化推廣實(shí)施“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療以期最大限度緩解臨床癌痛是當(dāng)代中醫(yī)藥腫瘤臨床工作者的重要課題之一。當(dāng)前國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院借鑒國(guó)際疼痛管理先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，建立“無(wú)痛病房”。作為中醫(yī)院腫瘤科的無(wú)痛病房，我們除了奉行規(guī)范化的疼痛處理流程外，還非常注重發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色和優(yōu)勢(shì)，通過(guò)運(yùn)用中藥內(nèi)服、外用以及針灸、穴位敷貼等方法盡可能提高癌痛控制率，改善病人的生存質(zhì)量[3-4]。通過(guò)多年的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，參考以往中醫(yī)藥工作者的臨床實(shí)踐和研究，筆者認(rèn)為中醫(yī)藥在癌痛治療中的作用和地位具體可表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1 辨證論治，提倡個(gè)體化治療，豐富三階梯癌痛治療的內(nèi)容

中醫(yī)藥治病一向講求“同病異治”“異病同治”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在腫瘤治療領(lǐng)域也越來(lái)越認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)的固有缺陷，從而提倡在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，必須重視個(gè)體化治療。中醫(yī)對(duì)癌痛病機(jī)的認(rèn)識(shí)，不外標(biāo)本緩急，正虛邪實(shí)。正虛表現(xiàn)為氣、血、陰、陽(yáng)虧虛，不榮則痛；邪實(shí)則多為氣滯、血瘀、痰濕、熱毒、寒凝等阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。多數(shù)學(xué)者[5]認(rèn)為，早、中期癌痛以實(shí)痛為主，晚期以虛痛為主，或虛實(shí)并見(jiàn)，中醫(yī)治療癌痛應(yīng)遵循謹(jǐn)守病機(jī)、標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施的治療原則，辨證應(yīng)用中藥湯劑、中成藥或經(jīng)過(guò)臨床檢驗(yàn)有效的單方藥，通過(guò)扶正祛邪，調(diào)理人體陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到治療本病的目的。

對(duì)應(yīng)“三階梯藥物止痛法”中第一二階梯(非嗎啡類藥物)癌痛治療階段，患者癌痛程度較輕，特別部分患者對(duì)止痛藥物包括非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥及弱阿片類藥物的心理顧慮大或者耐受性差，可能單用或聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療獲效或增效。而對(duì)于第三階梯(嗎啡類藥物)癌痛治療階段，中醫(yī)藥的作用則可能主要表現(xiàn)在提高痛閾、增效以減少嗎啡類藥物用量以及減低機(jī)體對(duì)不良刺激反應(yīng)程度、改變精神內(nèi)環(huán)境來(lái)延緩及減輕疼痛的發(fā)生、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期作用等方面。

聯(lián)合中醫(yī)藥治療癌痛具有以下優(yōu)點(diǎn)：1)無(wú)成癮性和毒副反應(yīng)，使用安全，可長(zhǎng)期使用；2)藥物作用維持時(shí)間較長(zhǎng)；3)中醫(yī)中藥治療癌性疼痛由于與病因病機(jī)相聯(lián)系，與辨證施治相結(jié)合，因而其療效除直接止痛外，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能和抑制腫瘤細(xì)胞的作用。

2 從整體觀念出發(fā)，采用內(nèi)病外治方法，豐富癌痛的治療方法和手段

中藥外治為體表直接給藥，經(jīng)皮膚或黏膜表面吸收后，藥力直達(dá)病所，止痛迅速有效，且可避免口服經(jīng)消化道吸收所遇到的多環(huán)節(jié)滅活作用及一些藥物內(nèi)服帶來(lái)的某些毒副作用。大部分中醫(yī)藥外治法的理論基礎(chǔ)為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，立足整體觀念，內(nèi)病外治，即通過(guò)體表穴位用藥(包括散劑、膏藥、中藥藥液以及磁貼等)，達(dá)到疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、通絡(luò)止痛的作用。同時(shí)，長(zhǎng)期的中醫(yī)藥臨床實(shí)踐也總結(jié)出一些外治方法，如鼻嗅法、熏洗法、灌腸法、噴霧法等，大大豐富了癌痛的治療方法和手段。

“外治之理，即內(nèi)治之理”，中藥外用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，是治療癌痛的獨(dú)特療法。特別是晚期癌癥患者正氣已虛，不耐攻伐，脾胃吸收功能減弱，單靠?jī)?nèi)服藥效果不佳，中藥外治更具優(yōu)勢(shì)。尤其是穴位外敷藥物可滲透入里，經(jīng)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所而發(fā)揮止痛效果，值得重視，如果應(yīng)用得當(dāng)，有時(shí)確能收到奇效[6]。

3 減輕鎮(zhèn)痛藥物尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥的毒副作用

“三階梯藥物止痛法”方案鎮(zhèn)痛效果確定，但無(wú)論非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、弱阿片類藥物還是強(qiáng)效阿片類藥物均表現(xiàn)出一定毒副作用，大大增加了癌痛患者心理負(fù)擔(dān)，影響了患者用藥依從性。特別是強(qiáng)阿片類止痛藥如代表藥嗎啡，止痛效果無(wú)“天花板效應(yīng)”，而其毒副作用便秘、惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留、呼吸抑制等多數(shù)是劑量依賴性和時(shí)間依賴性的。一般認(rèn)為毒副作用不應(yīng)該成為拒絕嗎啡的理由，嗎啡仍是最重要的阿片類藥物。 嗎啡的毒副作用中，呼吸抑制的耐受是短期而完全的，惡心、嘔吐、頭暈、尿潴留等也多數(shù)能在3～7 d內(nèi)產(chǎn)生耐受，而便秘則幾乎不產(chǎn)生耐受性。中藥番瀉葉以其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、通便效果確切等優(yōu)點(diǎn)，已成為腫瘤業(yè)界處方嗎啡類鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)用最廣泛的通便藥之一，大黃、承氣湯、麻子仁丸等中藥或中成藥也具有類似的效果。在臨床上也偶爾遇到因長(zhǎng)期大劑量使用阿片類藥物導(dǎo)致腸梗阻的，予大承氣湯為主的中藥湯劑保留灌腸常能收到意想不到的效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿片類藥物所導(dǎo)致的惡心、嘔吐、頭暈等屬于中樞毒副作用，多采用吩噻嗪類、丁酰苯類、苯甲酰胺類、抗膽堿類、激素類、抗組胺藥、5-HT3受體拮抗劑等藥物進(jìn)行預(yù)防和治療，且主張預(yù)防為主。但既使積極預(yù)防和治療，仍然有部分病人似乎并不能完全耐受阿片類藥物的毒副作用，尤其在用藥初期，會(huì)嚴(yán)重影響患者的依從性。臨床上因?yàn)榛颊邿o(wú)法耐受上述毒副作用而堅(jiān)決拒絕使用阿片類藥物的病例并不少見(jiàn)，況且以上所列的大部分防治藥物自身的毒副作用也較大，更加影響了患者用藥依從性。中醫(yī)藥防治化療所致惡心、嘔吐等毒副作用已有相當(dāng)多的研究并且取得一定進(jìn)展，科學(xué)地借鑒這方面的經(jīng)驗(yàn)，在防治阿片類藥物毒副作用方面也一定能取得滿意效果。

2010年10月30日在北京召開(kāi)的2010 NCCN教育研討會(huì)暨NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南中國(guó)版修訂會(huì)上，中國(guó)專家組指出，我國(guó)的中醫(yī)藥在控制阿片類藥物不良反應(yīng)方面頗有成效，建議作為中國(guó)版指南中處理阿片類藥物不良反應(yīng)的選擇之一，這點(diǎn)得到了NCCN成人癌痛指南專家組組長(zhǎng)Robert A.Swarm教授的認(rèn)同。

4 改善和減輕阿片類藥物的耐受性和依賴性

近一個(gè)世紀(jì)來(lái)，阿片類鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)歷了廣泛無(wú)節(jié)制使用(“痛就用阿片”)的高峰和極其嚴(yán)格限制使用而使眾多患者不得不面對(duì)鎮(zhèn)痛不足的尷尬境地(“談阿片變色”)的低谷。前者是因?yàn)閮H看到了阿片類藥物的良好的鎮(zhèn)痛效果而忽視了其難以克服的不良反應(yīng)，如成癮性、耐受性及新近受重視的阿片類藥物引起的痛覺(jué)過(guò)敏等；而后者又有矯枉過(guò)正之嫌。阿片類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后會(huì)出現(xiàn)耐受性及生理依賴性，僅有極少的癌癥患者表現(xiàn)出以成癮為特征的精神依賴性，用藥2周后在突然停藥或者同時(shí)用納絡(luò)酮時(shí)即可出現(xiàn)身體依賴性,表現(xiàn)為戒斷綜合征。目前強(qiáng)調(diào)腫瘤臨床醫(yī)生不應(yīng)對(duì)阿片類藥物的耐受性和藥物依賴性產(chǎn)生顧慮，剝奪癌痛患者對(duì)阿片類藥物鎮(zhèn)痛的需要。

伴隨著對(duì)阿片類藥物藥理作用及毒副作用(尤其是阿片受體)的深入研究，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為阿片類藥物有節(jié)制地增加使用是大勢(shì)所趨。證據(jù)表明，醫(yī)療目的的阿片類藥物使用的增加并未增加藥物濫用的比例。同時(shí)，優(yōu)良的效價(jià)比(成本意識(shí))也是臨床應(yīng)用需要考慮的問(wèn)題，阿片類藥物應(yīng)用并無(wú)“天花板效應(yīng)”，但一味地增加劑量也勢(shì)必造成患者較大的心理顧慮和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這一點(diǎn)在我國(guó)尤其值得重視和注意。近年來(lái)，廣大中醫(yī)藥工作者對(duì)嗎啡依賴進(jìn)行了大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究并取得很大進(jìn)展，研究和探索如何將這些試驗(yàn)研究成果應(yīng)用到臨床中，運(yùn)用中醫(yī)藥改善和減輕阿片類藥物的耐受性和依賴性對(duì)于我國(guó)這樣一個(gè)“癌癥大國(guó)”來(lái)說(shuō)具有巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益[7-8]。

5 發(fā)揮中醫(yī)藥傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)，積極治療癌癥神經(jīng)病理性疼痛

神經(jīng)病理性痛指外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接損傷及功能紊亂引起的疼痛，一般止痛藥物無(wú)效，阿片類藥物效果也并不理想，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)癌癥所致神經(jīng)痛通常的做法是應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗抑郁藥、抗驚厥藥及神經(jīng)阻滯或毀損等。臨床使用較多的有卡馬西平、加巴噴丁等藥物,但上述2藥尤其是卡馬西平自身毒副作用較大，常常因其毒副作用而使患者終止服藥。

中藥、針灸等在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、枕大神經(jīng)痛、神經(jīng)性頭痛等方面具有傳統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，如何借鑒其成功經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于腫瘤所致神經(jīng)病理性疼痛，避免或減少使用毒副作用較大的卡馬西平、加巴噴丁等藥物，并同時(shí)避免針灸等有創(chuàng)性操作帶來(lái)的腫瘤針道種植和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，值得進(jìn)一步研究和探索[9]。

6 重視姑息治療，提高癌痛患者生活質(zhì)量

近些年，癌癥患者的生活質(zhì)量在癌癥治療中得到了越來(lái)越高的重視，改善患者生活質(zhì)量已成為腫瘤臨床治療的終點(diǎn)目標(biāo)之一?，F(xiàn)代的姑息治療概念是廣義的姑息治療，主張改善生活質(zhì)量比延長(zhǎng)生存期更重要，力求通過(guò)綜合醫(yī)療手段為患者提供最大的舒適度，這其中，中醫(yī)藥治療扮演了不可或缺的角色[10]。

大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)顯示，中醫(yī)中藥治療癌癥并不一定能表現(xiàn)為瘤體的明顯縮小，但能使癌癥患者癥狀減輕、體質(zhì)改善；或通過(guò)穩(wěn)定瘤體、緩解癥狀使癌癥患者較長(zhǎng)期帶瘤生存，這相當(dāng)符合現(xiàn)代姑息治療的理念。癌痛的良好控制本身就是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，同時(shí)癌痛患者特別是中晚期癌痛患者同樣面臨癌痛綜合征和原發(fā)腫瘤引起的各種非疼痛癥狀的困擾，也同樣面臨由于癌痛和原發(fā)腫瘤引致的體質(zhì)和免疫力下降，這都給中醫(yī)藥治療留下了非常廣闊的空間。有鑒于此，在中國(guó)版NCCN指南中，一些支持治療中加入了中醫(yī)藥治療內(nèi)容，使之更加符合中國(guó)國(guó)情。

中醫(yī)藥治療癌痛是一個(gè)既古老又年輕的課題，目前還缺乏比較系統(tǒng)的研究和具體實(shí)施方案或指南，但在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中我們也感覺(jué)到中醫(yī)藥對(duì)癌痛的輔助治療效果還是值得肯定的，是多靶點(diǎn)、多方位、多途徑的。同時(shí)，我們也必須清醒地認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥治療癌痛在止痛效果上還不同程度存在著鎮(zhèn)痛不全等弊端，在當(dāng)前腫瘤臨床中，提高癌痛控制率的前提和關(guān)鍵仍在于規(guī)范化推廣實(shí)施WHO“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南。而對(duì)于“三階梯藥物止痛法”及NCCN成人癌痛治療指南局限性的認(rèn)識(shí)也使我們?cè)絹?lái)越重視阿片類藥物的不良反應(yīng)及癌痛的個(gè)體化治療，積極倡導(dǎo)聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等現(xiàn)代癌痛治療新觀念，這其中，作為輔助用藥或補(bǔ)充性治療，中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥或可起到一定作用并占一定地位。

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