周靜波

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)證之一，以毛細血管間腎小球硬化病變引起腎臟的損傷，以蛋白尿為其主要臨床表現，糖尿病腎病已成為糖尿病的主要死亡原因[1]，給個人、家庭和社會帶來沉重的經濟負擔和精神負擔。近年來，中醫(yī)藥對糖尿病腎病在減少臨床蛋白尿等方面取得一定進展，現概述如下。

1 臨床分期

糖尿病中醫(yī)臨床分期按照2007年糖尿病中醫(yī)防治指南,將DN分為3個階段，發(fā)病初期：氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少合多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。病變進展期：脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。病變晚期：腎體勞衰，腎用失司，濁毒內停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內停，重則上下格拒，變證蜂起。濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振；水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥；溺毒入腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒；腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關格。如能早起干預，把疾病控制在發(fā)病初期及病變進展期，對提高患者生活質量，改善患者預后具有積極的意義。

2 病因病機

糖尿病腎病屬于中醫(yī)學的“消渴病”繼發(fā)“水腫”“尿濁”“關格”“腎虛勞證”的范疇。以往中醫(yī)學對糖尿病腎病的病因概括為：稟賦不足、飲食勞倦、六淫七情所傷，導致五臟虛弱、津虧液耗，消渴日久，腎之氣陰兩虛，腎虛封藏失職，大量精微外泄，臨床表現為蛋白尿。近年來中醫(yī)對糖尿病腎病的研究又有了新的進展。王建萍[2]通過對126例DN分析，認為脾失健運是糖尿病腎病進展的關鍵因素；腎氣，腎陰的虧虛是糖尿病腎病轉化及發(fā)展的內在基礎和主要矛盾，兼見血瘀證是糖尿病腎病的病理改變，為疾病進展的加重因素；陰陽兩虛證是糖尿病腎病的最終轉歸。戴京璋[3]認為糖尿病腎病實質上是消渴久治不愈，傷陰耗氣，痰熱郁瘀互結，阻于脈絡，形成微型瘕，并由瘕聚漸成結的過程。張永杰教授[4]認為，糖尿病腎病的病機之本是脾虛，痰、瘀是其病理產物，因而認為應注重辨證論治，從脾入手，辨證辨病相結合，才能有效緩解糖尿病腎病的進展。南一等[5]認為，本病病因病機尤為強調毒損腎絡，認為毒邪貫穿于糖尿病腎病的始終，其致病具有虛、郁、痰、瘀等特點。金英花等[6]認為糖尿病腎病的基本病機特點是本虛標實。本虛為氣血陰陽五臟虧虛，以腎為根本；標實為血瘀、痰凝、濕阻、濁毒內生等毒邪入絡，膠著痼結，病機核心是毒損腎絡。腎絡阻滯，諸癥叢生。彭萬年教授[7]提出脾腎虧虛、水濕濁毒瘀是DN發(fā)生的根源。DN為本虛標實之證，本虛責之脾腎，以腎虛為根本，標實則為濕濁瘀血之毒。

3 實驗研究

3.1 單味藥研究 近年來對能夠治療糖尿病腎病臨床蛋白尿的單味中藥提取物的研究已經相當廣泛和深入，如：黃連提取物[8]，可以下調GLUT1的表達，調解細胞外基質的生成與降解，延緩腎臟纖維化進程;川芎提取物[9]，可以改善全身微循環(huán)，抑制微血栓形成，增加腎血流量及腎小球濾過率，抗纖維化，延緩腎小球硬化；黃芪提取物[10]，可以改善模型大鼠腎臟遠端小管和集合管主細胞超微結構，下調大鼠腎組織內TGF-β 1mRNA的表達,進而阻滯糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展；丹參酮、絞股蘭皂苷、刺五加皂苷、大黃多糖、五味子多糖、黃精多糖、天麻多糖、肉蓯蓉多糖、黨參多糖、刺五加多糖、三七皂苷、川芎嗪、槲皮素等也能提高體內抗氧化酶活性，呈現較好的抗氧化作用[11]，從而發(fā)揮治療作用。水飛薊素、燈盞花、知母能夠較強抑制醛糖還原酶(AR)活性。

3.2 復方研究 董正華等[12]觀察通絡益腎溫陽方對糖尿病腎病大鼠的療效。結果顯示:與對照組比較，中藥治療組大鼠一般狀況明顯改善，體質量顯著增加(P<0.01)；檢測24 h尿蛋白定量、尿β2微球蛋白、空腹血糖、血清尿素氮、血肌酐、腎臟肥大指數顯著降低(P<0.01)。提示通絡益腎溫陽方能延緩DN大鼠的腎臟病理損害。徐偉[13]應用加味二仙湯結合西醫(yī)治療糖尿病腎病，認為可以通過解毒增效，調解免疫功能等減輕蛋白尿，改善腎功能，控制疾病進展。劉紅靜等[14]觀察應用益氣養(yǎng)陰方治療糖尿病腎?、蟆羝诨颊叩牡鞍啄蚯闆r。結果顯示:治療后2組24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示治療后可使Ⅲ～Ⅳ期患者尿蛋白明顯降低。

綜合目前對本病的中醫(yī)藥實驗室研究，筆者認為降低糖尿病腎病蛋白尿的治療有顯著特點。1)單味藥及其提取物研究較多，研究已相當廣泛和深入，但很多研究仍停留在現象的觀察和機制推測階段。2)復方中藥的研究為本病的中醫(yī)治法指明了方向，但缺少嚴格的科研設計，可重復性差。通過實驗研究，以期將單味藥與復方中藥結合，尋求中醫(yī)治療本病的有效方法和藥物。

4 辨證論治

4.1 分型論治 魯盈等[15]根據糖尿病腎病由輕轉重的過程，將糖尿病腎病分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證和陰陽兩虛證3個證型,其中氣陰兩虛時，患者多數出現臨床DN，尿常規(guī)往往有持續(xù)性蛋白尿及不同程度的水腫及血壓升高。藥以黃芪、太子參、山藥、山茱萸、地骨皮、生地黃、丹參等以益氣養(yǎng)陰；楊霓芝[16-17]教授把糖尿病腎病分燥熱陰虛、氣陰兩虛、脾腎氣(陽)虛、陽衰濁毒瘀阻4型，其中氣陰虧虛型，相當于早期糖尿病期，即微量蛋白尿期。特征:尿微量白蛋白排泄率(UAE)在20～200 μg/min;也可見部分臨床糖尿病腎病期的患者，其特征是持續(xù)出現蛋白尿，UAE>200 μg/min。治則:益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合六味地黃湯加減。脾腎氣(陽)虛型，多見于臨床糖尿病腎病，即持續(xù)蛋白尿期。特征：出現進行性的臨床蛋白尿(UAE>200 μg/min，或尿蛋白>0.5 g/24 h，水腫，高血壓，腎小球過濾率(GFR)下降(70～10 mL/min)，或出現腎病綜合征。組織學上為腎小球硬化，甚至部分關閉。治則：健脾溫腎利濕。方藥：金匱腎氣丸加減。曹瑞[18]應用益氣養(yǎng)陰活血中藥治療早期糖尿病腎病，通過對60例確診為Ⅱ型糖尿病，且符合Mogensen糖尿病腎病診斷分期標準屬于早期糖尿病期(EDN),即尿微量白蛋白排泄率(UAER)在20～200 μg/min者，并排除酮癥酸中毒、高血壓、其他腎病、泌尿系統(tǒng)感染及心腎功能不全等其他引起蛋白尿者，進行臨床觀察，認為具有益氣養(yǎng)陰活血功效的中藥方劑能降低尿微量白蛋白排泄率、保護腎臟，可延緩糖尿病腎病的繼續(xù)進展。劉素榮等[19]將DN分為：早期(Ⅰ、Ⅱ期),早期腎病期(Ⅲ期),臨床腎病期(Ⅳ期)。其中早期腎病期(Ⅲ期)治宜益氣養(yǎng)陰，臨床腎病期(Ⅳ期)治宜益氣活血、培補脾腎療效滿意。

4.2 專方治療 高建東[20]在六味地黃湯基礎上加減組成加味地黃湯，治療糖尿病腎病蛋白尿，取得較好療效。徐慶海等[21]使用通心絡膠囊治療糖尿病腎病，能有效降低患者24 h尿蛋白、尿微量白蛋白和尿蛋白排泄率，改善患者腎功能。張再康等[22]使用通脈口服液治療糖尿病腎病，患者尿微量白蛋白明顯改善。蔡景英等[23]使用尿毒清顆粒治療糖尿病腎病，有顯著降低尿微量白蛋白作用。

5 結語

綜上所述，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病臨床蛋白尿具有明顯的優(yōu)勢，中醫(yī)對糖尿病腎病的辨證施治呈現百家爭鳴之勢，總的病機為本虛標實，方藥加減靈活，安全性高，不良反應小，但仍有不足之處，現總結如下：1)中醫(yī)對糖尿病腎病總體病機為本虛標實，但其具體分型比較混亂，無權威辨證分型標準，缺乏權威的循證醫(yī)學證據。2)難以闡明其作用機制。實驗動物所采用的動物模型，實驗設計都照搬西醫(yī)，無中醫(yī)特色。因此，建立統(tǒng)一的基本分型，應用現代科學技術進行深入中醫(yī)藥機制分析，使糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療規(guī)范化、系統(tǒng)化。筆者相信，中醫(yī)藥對于治療糖尿病腎病臨床蛋白尿有其獨特的優(yōu)勢，不久的將來，其發(fā)展會取得更大的進步。

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