余宏偉，范紹榮

(馬鞍山市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 馬鞍山 243000)

膏方又稱膏劑、膏滋、煎膏劑等，是中醫(yī)藥傳統(tǒng)劑型之一，早年的膏方多用來治療外科瘡瘍疾患，及至明清以來，其臨床應(yīng)用范圍則越來越廣。安徽省名老中醫(yī)范紹榮主任中醫(yī)師認(rèn)為，膏方既有治病祛病的功效，又能強(qiáng)身健體、防病延年，特別適用于穩(wěn)定狀態(tài)的慢性疾病患者、亞健康人群或年老、體質(zhì)虛弱者?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云：“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，冬季是服用以補(bǔ)益作用為主的膏方的最佳時(shí)機(jī)，尤其是進(jìn)九之時(shí)服用，更能發(fā)揮其補(bǔ)益作用。對于慢性腎病患者，由于腎氣與冬氣相通應(yīng)，腎所藏之精氣有抵御外邪使人免生疾病的作用?！端貑枴そ饏T真言論》曰：“冬不藏精，春必病溫”，故“冬令進(jìn)補(bǔ)”尤為關(guān)鍵。范師所開之膏方，藥味少則30余味，多則40～50味，然多而不亂，其組方井然有序，思路清晰，現(xiàn)淺述如下。

1 辨證論治，整體調(diào)理

范師認(rèn)為，“有是病，用是藥”，即強(qiáng)調(diào)辨證組方。膏方并非單純進(jìn)補(bǔ)，其作用首先是“有病治病”。正如秦伯未先生所說：“膏方并非單純之補(bǔ)劑，乃包含救偏卻病之義”。范師在辨證之時(shí)首辨臟腑，即疾病所在的病位。如老年病人，臟腑功能衰退，常患有多種慢性疾患，病情復(fù)雜，病位廣泛，涉及臟腑較多。所以臨證時(shí)須明確病位，分清主次，辨別病位所在主要臟器。治療時(shí)從病位所在主要臟器入手，兼顧其他相關(guān)臟腑，體現(xiàn)整體辨證，全面調(diào)治。其次辨陰陽、氣血?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣幤疥柮?，精神乃治”，《素向·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，陰陽失調(diào)是疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因。因此調(diào)整陰陽的平衡是治療疾病的根本治法，現(xiàn)代醫(yī)家也多以此點(diǎn)出發(fā)而遣方用藥。范師在診察疾病時(shí)，也經(jīng)常強(qiáng)調(diào)陰陽平衡的重要性，治療時(shí)遵從“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”的治則。對于虛損之證，“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)”，結(jié)合臟腑病位所在，賴補(bǔ)益之品以收全效。若虛中夾實(shí)者，治宜補(bǔ)瀉兼施，扶正祛邪。臨證又有在氣在血之別。初病在經(jīng)者治氣，久病入絡(luò)者治血。治療上或益氣養(yǎng)血，或益氣活血，或養(yǎng)血活血，或行氣化瘀等。

2 辨證施治，重視脾腎

“非精血無以立形體之基，非水谷無以成形體之壯”，故脾腎兩臟是推動(dòng)人體生命活動(dòng)的關(guān)鍵。五臟之病，只要脾腎不傷，雖重不險(xiǎn)，脾腎一敗，則病轉(zhuǎn)深重。在擬制膏方補(bǔ)五臟時(shí)，一般重點(diǎn)在于補(bǔ)脾腎二臟。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”，故在日常生活中不僅要注意飲食營養(yǎng)，而且要善于保護(hù)脾胃；如在患病時(shí)，針對病情進(jìn)行忌口，用藥時(shí)也要顧及脾胃。所以范師在擬制滋補(bǔ)膏方時(shí)，總是佐以健運(yùn)脾胃之品，加用山楂、麥芽、枳殼、桔梗、蒼術(shù)、砂仁、雞內(nèi)金等以健脾和胃、調(diào)暢氣機(jī)，消除補(bǔ)藥黏膩之性，以助脾運(yùn)吸收之功。并在進(jìn)補(bǔ)之前，服用開路藥，以祛除外邪，消除宿滯。

《景岳全書》說：“五臟之傷，窮必及腎”。若腎之精氣不足，則五臟皆衰，或生長發(fā)育障礙，或衰老早夭，誠如《馮氏錦囊秘錄》言：“足于精者，百病不生，窮于精者，萬邪蜂起”。故膏方中每每加入眾多補(bǔ)腎之品，即意在益精強(qiáng)身。膏方中常用太子參、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、熟地黃、菟絲子、肉蓯蓉、鹿角膠、龜板膠、鱉甲膠、黃芪等藥，補(bǔ)先天以充養(yǎng)后天，補(bǔ)后天以滋養(yǎng)先天，從而增強(qiáng)機(jī)體抵御外邪的能力，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

3 扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施

范師制定膏方，強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者的不同體質(zhì)特點(diǎn)和不同癥狀、體征而組方，重視個(gè)體化治療。在擬定膏方時(shí)，需根據(jù)患者體質(zhì)辨證選藥，施以平補(bǔ)、溫補(bǔ)、清補(bǔ)、調(diào)補(bǔ)之劑，針對痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，適當(dāng)加以理氣活血、祛痰化濁之物，從而調(diào)達(dá)氣血，而致陰陽平衡，并根據(jù)疾病，配以祛邪軟堅(jiān)的藥物。若是一味投補(bǔ)，補(bǔ)其有余，實(shí)其所實(shí)，往往會(huì)適得其反，所以膏方用藥，既要考慮“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，還應(yīng)根據(jù)患者的癥狀，針對原有宿疾，做到“損有余而補(bǔ)不足”，扶正祛邪，寓治于補(bǔ)。

此外，補(bǔ)益不當(dāng)可有礙脾胃運(yùn)化，因此，膏方組成要輕靈，切忌妄投補(bǔ)藥。范師指出，補(bǔ)是手段不是目的，因此處制膏方要權(quán)衡虛實(shí)，特別強(qiáng)調(diào)膏方用藥要溫而不燥、寒而不偏、滋而不膩，要使滋補(bǔ)不礙脾胃，同時(shí)常加理氣寬中、醒脾和胃之藥。處方用藥應(yīng)著重一個(gè)“調(diào)”字，調(diào)整陰陽，調(diào)理脾胃，峻投滋膩之補(bǔ)品，反而易阻礙氣機(jī)，滋生他病。

4 病案舉例

朱某，男，45歲。2009年11月10日初診?；颊咂剿毓ぷ鳠┟?，工作壓力較大，近1年來出現(xiàn)納食不香，神倦易疲，易感冒，記憶衰退，腰酸膝軟，手足不溫，夜寐不佳等癥，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉弱。1月前在醫(yī)院體檢未見明顯異常。范師指出，此乃煩勞過度，因勞致虛之候，病位在五臟，但以脾腎兩臟為主，治擬益氣健脾、填精養(yǎng)血。 經(jīng)服用中藥湯劑2月后，患者癥狀較前緩解，擬予膏方進(jìn)行調(diào)理。處方：太子參150 g，生黃芪150 g，炙黃芪150 g，炒白術(shù)200 g，白芍200 g，生地黃120 g，熟地黃120 g，蒸黃精60 g，全當(dāng)歸100 g，杜仲120 g，山茱萸120 g，白茯苓120 g，制香附100 g，菟絲子120 g，淫羊藿150 g，炙遠(yuǎn)志120 g，續(xù)斷120 g，桑寄生120 g，女貞子120 g，酸棗仁100 g，狗脊120 g，覆盆子120 g,補(bǔ)骨脂120 g，懷牛膝120 g，紫河車100 g，丹參120 g，牡丹皮60 g，川芎60 g，桃仁100 g，紅花60 g，陳皮120 g，半夏60 g，雞內(nèi)金60 g，焦山楂150 g，山藥120 g，生甘草60 g，鹿角霜120 g，阿膠120 g，龜板膠150 g，核桃仁250 g，白糖120 g，冰糖120 g，蜂蜜500 g。收膏早晚各1匙，開水沖服。2月后復(fù)診，訴諸癥基本消失。

按:本例為一亞健康患者，其病機(jī)乃煩勞過度，因勞致虛，證屬勞傷脾腎，精血不足，治當(dāng)益氣健脾、填精養(yǎng)血，綜合調(diào)治。方用四君子湯、黃芪等益氣健脾；用地黃、黃精、當(dāng)歸、女貞子、山茱萸等以填精養(yǎng)血；患者手足不溫乃腎陽虧虛，寒凝經(jīng)脈，氣血不暢之象，故用菟絲子、淫羊藿、狗脊、丹參、牡丹皮等溫補(bǔ)腎陽，活血通絡(luò)；用炙遠(yuǎn)志、酸棗仁補(bǔ)益心氣；用阿膠、龜板膠等填精補(bǔ)髓；方中補(bǔ)益藥較多，故用木香、雞內(nèi)金、山楂、半夏、陳皮等以醒脾胃，疏調(diào)氣機(jī)，以防味厚礙脾。綜觀全方，脾腎同治，標(biāo)本兼顧，共奏益氣健脾、填精養(yǎng)血之功。