王 壘，徐 慧，閆政毅

(華北石油中醫(yī)醫(yī)院，河北 任丘 062552)

傅有執(zhí)老師是華北油田名老中醫(yī),滄州市名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承指導(dǎo)老師，臨床治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證精確，形成了一套獨(dú)特的辨證思維方法?，F(xiàn)將傅有執(zhí)老師治療胃脘痛的驗(yàn)案，介紹如下。

1 肝氣犯胃、胃失和降型

臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿，攻撐作痛，遇煩惱郁怒則痛作或痛甚，兩脅脹悶，噯氣或矢氣則舒，善怒喜嘆息，泛吐酸水，舌苔薄白，脈弦。治宜疏肝理氣、和胃止痛。方用柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍、川芎、枳殼、陳皮、甘草、香附。脹甚可加佛手、沉香；夜間痛甚可加延胡索、烏藥，兩脅熱痛可加川楝子；噯氣頻作可加旋復(fù)花、代赭石、丁香等；口干、苦，反酸燒心明顯加吳茱萸、黃連、蒲公英、烏賊骨、段瓦楞子；口臭可加藿香、佩蘭；不寐可加柏子仁、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁等；便秘可加大黃、檳榔片、火麻仁等。

例1.劉某，女，43歲。胃脘脹痛1年，伴噯氣，口干，納少，眠差，小便可，大便干燥，苔薄白，脈弦。胃鏡示：慢性淺表性胃炎。胃幽門螺桿菌：++。西藥予蘭索拉唑、阿莫西林、克拉霉素、磷酸鋁凝膠殺菌保護(hù)胃黏膜治療1月，癥狀未見減輕。求診于中醫(yī)，傅師辨證予疏肝理氣、和胃止痛治療，方以柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，白芍20 g，枳殼15 g，香附15 g，陳皮15 g，川芎15 g，佛手15 g，蘇梗15 g，代赭石20 g，旋復(fù)花15 g，當(dāng)歸20 g，延胡索15 g，木香10 g，炙甘草10 g，神曲15 g，麥芽15 g，沙參20 g，天花粉15 g，酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，柏子仁20 g，檳榔10 g。治療2周,諸癥均減輕，效不更方，繼服2個(gè)月，諸癥消失停藥。囑平素調(diào)暢情致，注意飲食,忌辛辣。

按:本案辨證要點(diǎn)：胃脘部脹痛，噯氣，嘔吐，嘈雜，舌黃，脈弦，或情志不舒上述癥狀加重。傅師善用柴胡舒肝散加減，方中喜用大量舒肝理氣之品柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、佛手、蘇梗、代赭石、旋復(fù)花、延胡索、木香、麥芽、檳榔片，除柴胡外其他藥物劑量均在15～20 g，運(yùn)用理氣藥物之多、劑量之大為臨床醫(yī)師鮮有，皆因患者久病肝失疏泄之重，雖疏肝理氣之品諸多，但傅師常將其分為3類運(yùn)用:一為柔肝理氣活血之藥；二為平肝降逆藥；三為疏肝行氣而無(wú)燥傷陰液之藥。

2 脾胃虛寒、胃痛型

脾胃虛寒主要指因飲食失調(diào)、過食生冷、勞倦過度，或久病或憂思傷脾所致的脾陽(yáng)氣不足，甚或腎陽(yáng)不足失其溫煦，受納運(yùn)化功能減退，虛寒內(nèi)生所見的胃痛隱隱，喜溫喜按，遇冷或勞累易發(fā)作或加重，肢冷便溏的一組癥候群；脾虛氣弱，清陽(yáng)不升，肢體失其奉養(yǎng)，可見神?？诘蟊阆′?，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)或遲。治宜溫中健脾，和胃止痛。方用黃芪建中湯合良附丸加味：黃芪、甘草、桂枝、高良姜、香附。脹甚加佛手、蘇梗等；痛重加延胡索、三七粉；反酸燒心明顯加烏賊骨、段瓦楞子。

例2.賈某，女，43歲，胃隱痛3年余，怕涼，喜熱食，納可，眠可，二便尚可，舌淡苔薄白，脈象虛弱略弦。胃鏡示：淺表性胃炎。予西藥蘭索拉唑、阿莫西林、克拉霉素、磷酸鋁凝膠殺菌保護(hù)胃黏膜間斷治療1年，胃痛未見減輕,反而加重。求治中醫(yī)，予溫中健脾、和胃止痛法。方藥：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，高良姜10 g，延胡索15 g，香附15 g，蘇梗15 g，三七粉4 g，紅棗4枚,生姜4片。服藥7劑后胃痛癥狀明顯減輕，繼服原方14劑后諸癥消失，囑其平素節(jié)制飲食，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。

按:此型的辨證要點(diǎn)：胃痛多為隱隱作痛，空腹痛甚，食后痛減，揉按或熱敷后痛減，遇冷加重，常伴乏力，舌淡脈沉。治療應(yīng)治以溫潤(rùn)法，傅師常用黃芪建中湯合良附丸加味治療。黃芪補(bǔ)中益氣，桂枝補(bǔ)中陽(yáng)而散寒，高良姜溫中，三七粉、延胡索、香附、蘇?；钛韪卫須?，防止脾虛而氣滯；桂枝、白芍配伍，出自張仲景《傷寒論》桂枝湯，原意為治外感風(fēng)寒表虛證，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),通常傅師此方中白芍藥量常大于桂枝量2倍，皆因桂枝色赤入血溫通血脈，白芍走陰分，白芍倍于桂枝養(yǎng)胃陰而不耗傷陰液，以達(dá)養(yǎng)陰緩急止痛之效。傅師認(rèn)為，該證患者運(yùn)用西藥殺菌法常難以奏效，使諸癥加劇，因其消炎藥皆屬寒涼之品。黃芪建中湯與良附丸聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

3 瘀血阻絡(luò)、胃痛型

瘀血胃痛主要指因氣虛運(yùn)血無(wú)力，氣行郁滯，血寒、血熱等使血行不暢，凝滯于胃腑，見胃痛如刺如割，痛處固定據(jù)按，疼痛劇烈，痛徹胸背，甚至吐血或便血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦或細(xì)澀的一組癥候群。因夜間陽(yáng)氣入臟，陰氣用事，陰血凝滯更甚，可見夜間痛劇。瘀血阻塞絡(luò)脈，阻礙氣血運(yùn)行，致使血涌絡(luò)破，不得循經(jīng)而外溢，故見吐血、黑便。治宜活血化瘀、和胃止痛。方用加味復(fù)方丹參飲合失笑散加減。丹參、檀香、砂仁、五靈脂、蒲黃、當(dāng)歸、桃仁、紅花、降香、沉香。反酸、燒心明顯加烏賊骨、段瓦楞子；出血加白及、仙鶴草等；痛甚加延胡索、三七等。

例3.安某，男，32歲。求診時(shí)癥見：劍突下刺痛，并伴有脹痛2年，時(shí)有惡心并泛酸，納少，便血，眠差，舌質(zhì)紫暗，脈象弦澀。治以活血化瘀和胃止痛。方藥：白及20 g，焦山楂20 g，烏賊骨20 g，丹參15 g，五靈脂20 g，蒲黃15 g，當(dāng)歸15 g，砂仁6 g,降香10 g，檀香6 g，三七粉4 g，沉香10 g，旋復(fù)花10 g?；颊叻?周后，胃痛減輕,時(shí)有夜間胃痛，吐血明顯減少；服藥1月后胃痛吐血癥狀基本消失。囑癥狀消失后再堅(jiān)持服藥1月余停藥，至今隨訪胃病未再?gòu)?fù)發(fā)。

按:本案辨證要點(diǎn)：胃痛固定、持續(xù)；時(shí)而刺痛，或有包塊，舌暗紅或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀。傅師認(rèn)為胃病久病不愈者，可觀其舌下靜脈是否曲張，作為臨床瘀血辨證要點(diǎn)之一。治療此證傅師喜用加味復(fù)方丹參飲合失笑散，善用當(dāng)歸、三七粉養(yǎng)血活血祛瘀生新；五靈脂、蒲黃既能行氣活血，又能燥濕化痰；降香、檀香等降逆止嘔；白及收斂止血；丹參活血涼血。傅師認(rèn)為瘀血胃痛多病史長(zhǎng)久，此型胃病的治療，堅(jiān)持服藥方能治愈，否則此型胃病反復(fù)發(fā)作，往往不愈，西醫(yī)消化性潰瘍多見此型，屬重癥。

此外，傅師臨證將胃脘痛還辨證分為：1)脾胃濕熱型，治以芩連平胃散加減，清熱化濕，和胃消痞；2)胃陰不足型，治以益胃湯，養(yǎng)陰和胃；3)脾胃氣虛型，治以香砂六君子湯加減，健脾益氣，理氣和胃。

胃脘痛，主要病位在胃，為臨床常見病證，常涉及胃、脾、肝等臟腑。脾胃同居中土，一運(yùn)一納，一升一降，有賴于肝之疏泄，故胃痛的發(fā)生，關(guān)鍵在胃，肝脾起重要作用。胃脘痛的病理有虛實(shí)寒熱和升降潤(rùn)燥等不同，根據(jù)臨床表現(xiàn)靈活施治；治療胃脘痛，應(yīng)宗其“中焦如衡，非平不安”的原則，用藥宜寒溫相佐、升降并調(diào)。傅師認(rèn)為治療胃脘痛，除藥物作用外，應(yīng)加強(qiáng)飲食和情志調(diào)理，在服藥的同時(shí)忌生冷辛辣油膩，避寒涼，皆因寒涼生冷易傷脾胃陽(yáng)氣，致運(yùn)化無(wú)權(quán)。辛辣之品易致病邪化熱，形成濕熱之證。另外，不能忽視情志調(diào)理，臨證時(shí)傅師常對(duì)病人進(jìn)行疏導(dǎo)，囑其平素少郁怒，保持心情舒暢，有利于疾病的恢復(fù)。