葛 婷，唐志鵬，王 亮，張亞利，王麗娟

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

唐志鵬是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院消化內(nèi)科主任，上海中醫(yī)藥大學(xué)脾胃病研究所副所長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，碩士、博士研究生導(dǎo)師。唐師出身中醫(yī)世家，善于運(yùn)用中醫(yī)藥治療胃腸疾病。從醫(yī)數(shù)十年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。治療慢性腹瀉主張“活用經(jīng)方”“見是證用是方，方證相印，隨證治之”，現(xiàn)舉例介紹如下。

1 病案舉例

陳某，男，42歲，2010年9月3日初診。患者因工作需要，常出差在外，經(jīng)常受寒，飲冷，自2005年起出現(xiàn)腹痛，痛后即瀉，日行4～5次，嚴(yán)重時(shí)受空調(diào)冷氣，或夏日涼風(fēng)吹過，甚至于超市冷柜旁經(jīng)過即可引起腹痛腹瀉，為患者的出行和工作帶來諸多不便，以至患者每于出行前便焦躁不安，曾服用黃連素，氟哌酸等多種止瀉藥物，仍不能緩解。診見：腹痛，腹脹，大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀爛，6～7次/d，畏寒，乏力，精神不振，四肢欠溫，胃納尚可，寐欠安。查體：腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛。舌淡胖，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性腹瀉，中醫(yī)辨證為泄瀉，脾腎陽虛。治擬補(bǔ)虛回陽，溫中散寒，澀腸止瀉。處方以附子理中湯加減:熟附子6 g，黨參15 g，炒白術(shù)12 g，干姜6 g，茯苓15 g，桂枝9 g，炒白芍15 g，淮小麥30 g，大棗6 g，炙烏梅6 g，赤石脂30 g，石榴皮15 g，炙甘草6g。每日1劑,水煎服。

2010年9月9日2診:訴服藥1劑后，腹痛緩解，畏寒癥狀緩解，3劑藥服下之后，腹痛腹瀉癥狀即止，續(xù)服1周，診見：大便基本成形，每日1～2次，腹脹減，納欠佳，寐安，舌淡，苔白，脈細(xì)。效不更方，因患者近日胃口欠佳，故加神曲12 g，繼續(xù)服用1周。

2010年9月15日3診：無腹痛腹瀉，大便成形，無畏寒，遇涼飲冷后未發(fā)作，納可，寐安，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。續(xù)服原方1周以穩(wěn)固病情。

按:腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，常伴有排便急迫感及腹部不適或失禁等癥狀。治療上以抗感染，止瀉劑，微生態(tài)制劑，黏膜保護(hù)劑等治療為主[1]。腹瀉是一種臨床常見疾病,多數(shù)患者發(fā)病時(shí)未能及時(shí)就醫(yī)，常在無醫(yī)師確診的情況下服用抗生素和止瀉藥，誤治失治導(dǎo)致病情貽誤，正虛邪戀，此時(shí)如正確運(yùn)用中醫(yī)理論辨證施治，則能達(dá)到良好的治療效果。

2 討論

腹瀉在中醫(yī)古籍里稱之為“泄瀉”“溏泄”“脾泄”“濡泄”等。吾師認(rèn)為，泄瀉有虛實(shí)之分，實(shí)證屬于病邪所致，多為濕邪，常夾雜寒、熱、暑等病邪?！峨y經(jīng)》所謂：“濕多成五泄”。虛證屬內(nèi)傷，淺表在脾胃，深則及腎。正如《景岳全書·泄瀉》所云：“腎為胃關(guān)，開竅與二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也”。治療上急證多為實(shí)證，則以驅(qū)邪為主，結(jié)合健運(yùn)脾胃；慢性多虛，以扶正為主，虛寒當(dāng)溫補(bǔ)，滑脫宜固澀。吾師主張“活用經(jīng)方，隨證治之”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活化裁，效果顯著。

附子理中湯出自《三因極一病證方論》卷二，組成為大附子(炮，去皮、臍)、人參、干姜(炮)、甘草(炙)、白術(shù)各等分，功效補(bǔ)虛回陽，溫中散寒。主治五臟中寒，口噤，四肢強(qiáng)直，失音不語；下焦虛寒，火不生土，脘腹冷痛，嘔逆泄瀉。本例患者，反復(fù)腹痛腹瀉5年之久,因治療不當(dāng)，日久傷及脾胃而成虛實(shí)夾雜，“久瀉無不傷腎”，形成脾腎陽虛之證。符合吾師的觀點(diǎn)“有是證，用是方”。故以附子理中湯為基礎(chǔ)方，“添一癥，則添一藥”。方中黨參、茯苓、炒白術(shù)健脾益氣，升清燥濕，附子振奮腎陽，干姜善于溫中散寒，桂枝助干姜散寒止痛。正所謂“陽之功，始于溫，陽氣得而谷精運(yùn)，谷氣升而中贍，故名曰理中?！盵2]炒白芍配伍炙甘草緩急止痛,炙烏梅、赤石脂、石榴皮澀腸止瀉，淮小麥、大棗養(yǎng)心安神。全方用藥精煉，標(biāo)本兼顧，脾腎同治，故療效顯著。

[1]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1948-1949.

[2]何文紹,唐忠明.理中湯和四神丸治療晚期肝硬化慢性腹瀉30例[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2011,21(2):113.