高建勇，胡亞麗，李春霞，指導(dǎo)：劉方銘

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

腰椎間盤突出癥指由于腰椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)出腰痛伴下肢放射性疼痛的臨床癥候群，俗稱“腰突癥”，屬于祖國醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”“痿證”的范疇。劉方銘主任醫(yī)師是山東省千佛山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科帶頭人，他治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗俱豐，從事腰椎間盤突出癥的研究近20年，對腰椎間盤突出癥的治療有獨到的見解與經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，受益良多，目前腰椎三維牽引已廣泛應(yīng)用，但諸多因素影響療效，例如牽引參數(shù)的選擇各家報告不一，牽引體位也不同，尚無統(tǒng)一的操作規(guī)范等。劉方銘主任醫(yī)師運用三維牽引床治療腰椎間盤突癥經(jīng)驗豐富，介紹如下。

1 熟悉腰椎間盤突出癥，診斷明確

劉方銘主任醫(yī)師特別強調(diào)3個概念:1)椎間盤：是連接相鄰兩個椎體的纖維軟骨板，由兩部分構(gòu)成。周圍部為纖維環(huán)，有多層按同心圓排列的纖維軟骨構(gòu)成，它牢固的連接各椎體；中央部是富有彈性的膠狀物質(zhì)，稱為髓核，是胚胎時脊索的殘留物。椎間盤具有緩沖作用，并使脊柱有可能作屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)和環(huán)轉(zhuǎn)運動；2)腰椎間盤突出：椎間盤組織局限性移位超過椎間盤間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙的移位椎間盤部分；3)腰椎間盤突出癥[1]:椎間盤突出引起的臨床癥狀，臨床16大臨床癥狀：①腰背痛(慢性持續(xù)性腰痛、腰痛的反復(fù)發(fā)作、急性腰痛)；②坐骨神經(jīng)痛；③下腹部或大腿前側(cè)痛；④間歇性跛行；⑤麻木；⑥肌肉痙攣；⑦肌肉癱瘓；⑧雙側(cè)下肢癥狀；⑨馬尾綜合征；⑩脊髓圓椎綜合征；外周圓椎綜合征；頸腰綜合征；患肢發(fā)涼；尾部疼痛；小腿水腫；癥狀與神經(jīng)損傷嚴(yán)重度的分級。再結(jié)合病史、體檢及影像學(xué)檢查可以對腰椎間盤突出癥診斷明確。

劉主任認(rèn)為，掌握這3個概念是研究腰椎間盤的基礎(chǔ)，同時也是診斷疾病的基礎(chǔ)。同時注意排除MRI、CT示椎管內(nèi)腫瘤、脊柱結(jié)核、髓核脫出等明顯手術(shù)指征的疾病。

2 掌握三維牽引床的原理

三維牽引療法源于中國傳統(tǒng)的正骨手法，中醫(yī)認(rèn)為，損傷造成“筋出槽”與“骨錯縫”[2],手法治療在于“舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)、行氣活血、點穴鎮(zhèn)痛”，三維牽引正是模仿了這一傳統(tǒng)的治療手法。劉方銘主任醫(yī)師采用的是DFQ-580系列三維牽引床。三維牽引可以在1/3 s內(nèi)同步完成牽引、成角、旋轉(zhuǎn)、擺角三維方向的動作，來糾正椎體間生物力的失衡，增大腰椎間隙、放松腰部肌肉、降低間盤內(nèi)壓，理順椎體間組織紊亂關(guān)系，使突出的間盤組織還納或位移，最大限度地把突出物及纖維隔[3]和神經(jīng)根分離，解除壓迫和刺激，使之回歸自然狀態(tài)，同時消除神經(jīng)根的炎性水腫，達(dá)到新的相對平衡。

該方法無侵入性，安全無痛苦，治療時間短，治愈率高，復(fù)發(fā)率低，是一種較為理想的非手術(shù)治療方法。到目前為止，尚無1例失誤和糾紛。劉主任認(rèn)為適應(yīng)證的選擇是非常重要的,特別是針對L5/S1型突出，手法很難有針對性治療，三維牽引療法便克服了此缺點。

劉方銘主任對三維牽引最簡單的分析，即作用力與反作用原理，并將這一對作用相反的力量作用于腰椎，達(dá)到治療的目的。[4]

3 三維牽引床的操作心得

劉師認(rèn)為，牽引床之所以能成為一位大夫的好助手，關(guān)鍵在于其靈活的操作，而操作的關(guān)鍵在于捆綁。并注意觀察病人的狀態(tài)，作好牽引前準(zhǔn)備。第一步：調(diào)試牽引床，設(shè)置牽引方案。根據(jù)病人的身高、體質(zhì)量調(diào)節(jié)臀腿固定帶與胸腰固定帶的長度及排放位置(胸背固定帶的下沿大體與十二肋骨下平行)。劉主任經(jīng)過反復(fù)的臨床摸索，開創(chuàng)了先慢牽，再快牽的新思路，一是為了減少病人的恐懼心理，二是降低操作的風(fēng)險。第二步：病人俯臥于牽引床。一般采取俯臥式上床法(囑托病人此種上床方式，為康復(fù)指導(dǎo)奠定基礎(chǔ))，行動不便的，由平板車平移挪動到牽引床。第三步：固定病人。首先固定胸背固定帶：充分暴露腰骶部，囑托病人做小口呼吸；其次固定腰臀部：扎緊臀腿主固定帶，注意臀腿調(diào)節(jié)帶的力線方向應(yīng)與褲縫一致，估計主固定帶被拉下時的位置(拉下至頭胸板下延)，暴露要牽引的腰椎關(guān)節(jié)；再次調(diào)整病人的位置調(diào)節(jié)頭胸調(diào)節(jié)帶及臀腿調(diào)節(jié)帶，到達(dá)牽引的位置；固定頭胸板固定帶，拉緊頭胸調(diào)節(jié)帶；扎緊臀腿副固定帶，同時拉緊臀腿調(diào)節(jié)帶，固定臀腿板固定帶。注意：詢問病人有無不適，囑病人做小口呼吸，提示馬上進(jìn)行治療，先慢牽，再快牽。第四步：治療結(jié)束，首先快速松開胸腰固定帶與胸腰加固帶，給病人喘息的機會，然后松開臀腿部主副固定帶及加固帶，觀察病人3～5 min，待病人氣血平穩(wěn)后，囑托病人用肘膝關(guān)節(jié)把身體撐起，給病人貼敷“筋骨痛消磁療貼”于疼痛部位，注意敷前火烤，以加大膏藥的黏貼強度，之后給病人佩戴“磁療腰復(fù)寧”，把病人平移至平板車，推回病房。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛，常表現(xiàn)下肢痛重于腰痛。2)按神經(jīng)分布區(qū)域表現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減弱、感覺異常和反射改變4種神經(jīng)障礙體征中的2種征象。3)神經(jīng)根張力試驗無論直腿抬高試驗或股神經(jīng)牽拉試驗均為陽性。4)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)包括X線、CT、MRI或特殊造影等異常征象與臨床表現(xiàn)一致。

5 治療后期的康復(fù)指導(dǎo)

囑病人6 h絕對臥床休息，期間可仰臥或俯臥位，正常飲食，大小便不排除；6 h后72 h內(nèi)以臥床為主，可以站立及行正常的自理活動；腰部經(jīng)治療后晚上可能會出現(xiàn)疼痛、酸脹等不適，囑睡前肛塞消炎痛栓50 mg。在此期間疼痛可能會出現(xiàn)加重或減輕，都暫時不做處理，72 h后再做效果評定，并擬定下一步的治療方案。

6 病案舉例

張某，女，50歲，2012年3月14號初診。病史：腰痛6年余，加重伴左臀部疼痛半月余。勞累及遇陰雨天時加重，臥床休息后可緩解。?？撇轶w：彎腰活動受限，L4～5、L5/S1棘間壓痛,L4～5、L5/S1左側(cè)夾脊穴壓痛。腰部叩擊痛(+)，伴有左臀部酸痛,左側(cè)秩邊穴壓痛(+)，支腿抬高試驗：左30 °(+)，右側(cè)70 °(-)，左“4”字征(+)，右“4”字征(-)。雙側(cè)膝腱反射對稱存在。輔助檢查：腰椎CT示：L5/S1間盤髓核突出，L4～5椎間盤突出，L5雙側(cè)椎弓不連，腰椎退變。診斷：腰椎間盤突出癥。治療方法：三維牽引治療。調(diào)試牽引床：調(diào)節(jié)牽引距離：50 mm，腰椎快速牽引力：600 N，旋轉(zhuǎn)角度：左旋12°，傾角角度：-10°，快速牽引時間：0.15 s，牽引持續(xù)時間：1 min，慢快牽參數(shù)一致，按照上述三維牽引程序操作，快牽是在轉(zhuǎn)動L4～5之間時，用手拇指點住左側(cè)腰4棘突，轉(zhuǎn)動L5/S1之間時，用手拇指點住左側(cè)腰5棘突，快速完成，當(dāng)醫(yī)師能感覺到腰椎的挫動感時，治療效果最好。然后指導(dǎo)患者后期康復(fù)方案。

3月18號2診：患者訴腰臀部癥狀基本消失，久站及活動后偶有反復(fù)，左側(cè)小腿外側(cè)麻木感，根據(jù)劉主任經(jīng)驗，對患者進(jìn)行了三維牽引治療。5 d后患者出院，臨床癥狀緩解。

[1]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4-241.

[2]張明才,詹紅升,石印玉,等.基于“骨錯縫筋出槽”診治腰椎間盤突出癥[J].中國骨傷,2008,21(6):441-443.

[3]章瑛,周楨,陳俊嘉,等.椎間孔內(nèi)纖維隔變性是導(dǎo)致腰腿痛誘因之一[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,1998,6(4):53-55.

[4]李義凱,張曉剛,陳庭瑞.腰椎牽引的臨床應(yīng)用[M].濟(jì)南:世紀(jì)醫(yī)藥出版社,2011:394-395.