朱愛國

(長江大學(xué)醫(yī)療與保健中心，湖北 荊州 434023)

朱麗莎

(大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044)

王錦江

(湖北省職業(yè)病診斷組，湖北 武漢 430060)

塵肺肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化的臨床與影像學(xué)診斷價(jià)值

朱愛國

(長江大學(xué)醫(yī)療與保健中心，湖北 荊州 434023)

朱麗莎

(大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧 大連 116044)

王錦江

(湖北省職業(yè)病診斷組，湖北 武漢 430060)

目的：探討塵肺肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化的臨床與影像學(xué)表現(xiàn)及其診斷價(jià)值。方法：采用回顧性分析方法分析114例經(jīng)職業(yè)病診斷組確診為塵肺的臨床、影像學(xué)病例資料。結(jié)果：114例中分布于兩側(cè)肺門區(qū)域的鈣化影呈現(xiàn)圓形、橢圓形34例，不規(guī)則形10例，環(huán)形或蜂窩形70例。雙側(cè)肺門區(qū)鈣化影呈對稱性出現(xiàn)100例，不對稱性僅見右肺門區(qū)8例，左肺門區(qū)6例。結(jié)論：塵肺肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化是患者在某種特定工作環(huán)境下的特殊征象，對接塵工人綜合診斷塵肺有著重要的參考價(jià)值。

塵肺；肺門區(qū)；蛋殼樣鈣化；影像學(xué)；診斷價(jià)值

塵肺是指各工種作業(yè)人員長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中一定濃度的游離粉塵并在肺內(nèi)儲留而發(fā)生的肺部進(jìn)行性纖維組織增生的全身性疾病。本文回顧性分析18年來均經(jīng)塵肺診斷組確診的114例塵肺并肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化的臨床與影像學(xué)資料，旨在進(jìn)一步提高對該病的認(rèn)識及確診塵肺的參考指征。

1 對象與方法

收集1993年8月至2011年8月湖北省所屬礦工接塵工人在歷次塵肺普查中攝取X線技術(shù)質(zhì)量合格的胸部直立正側(cè)位片及部分CT檢查資料，經(jīng)職業(yè)病診斷組按照國家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為塵肺的男性病例2257人，其中塵肺并肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化的患者114例占全省粉塵作業(yè)工人受檢總數(shù)的0.40%。

本組114例的接塵工齡：最長30年，最短2年10個(gè)月，平均15年5個(gè)月。接塵工種公布：采掘混合工46例，掘進(jìn)工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。兩肺門區(qū)出現(xiàn)蛋殼樣鈣化時(shí)的年齡：28～39歲32例，40～49歲48例，50～55歲34例，平均42.5歲。肺門區(qū)出現(xiàn)蛋殼樣鈣化時(shí)塵肺診斷期別：無塵肺(代號0)6例，0+(影像學(xué)表現(xiàn)尚不夠診斷為I期)24例，Ⅰ期塵肺32例，Ⅱ期塵肺38例，Ⅲ期塵肺14例。

2 結(jié) 果

本組114例X線與CT表現(xiàn)均呈現(xiàn)兩肺門影擴(kuò)大、增密，結(jié)構(gòu)紊亂、模糊及淋巴結(jié)腫大。蛋殼樣鈣化開始時(shí)肺門區(qū)域隱約可見到散在或聚集淺淡的斑點(diǎn)狀、雪花形鈣化陰影，以后逐漸形成完整或不完整的鈣化環(huán)，有空心狀、環(huán)狀鈣化點(diǎn)或蜂窩狀，其中以外殼完整的環(huán)內(nèi)鈣化點(diǎn)較多見。環(huán)形連貫102例，不連貫12例。環(huán)壁的厚度約1～2mm。圓環(huán)影大小直徑6～10mm46例，11～20mm68例。環(huán)形影數(shù)量13～18個(gè)80例，19～31個(gè)24例，32～37個(gè)10例。兩肺門區(qū)蛋殼樣鈣化呈對稱性出現(xiàn)100例，不對稱性右側(cè)肺門區(qū)8例，左肺門區(qū)6例。114例中有16例在肺門區(qū)出現(xiàn)蛋殼樣鈣化的同時(shí)，肺野內(nèi)亦出現(xiàn)鈣化點(diǎn)。本組病例中合并活動(dòng)性肺結(jié)核44例，合并支氣管炎與肺氣腫者110例，并胸膜肥厚者12例。

3 討 論

肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化于1936年suedrny首先敘述，認(rèn)為雖然蛋殼樣鈣化偶然發(fā)生于無粉塵接觸者，但是當(dāng)伴有肺結(jié)節(jié)或粉塵接觸史時(shí)，它被推測是由于塵肺所至。Shanks等指出：除個(gè)別病例在結(jié)節(jié)病看到這種蛋殼樣鈣化外，一般這種鈣化僅限于矽肺病人[1]。1967年后Jacoto報(bào)告在16605例礦工中68例顯示蛋殼樣鈣化，其發(fā)生率為0.39%,Billini和chioini報(bào)告矽肺病人蛋殼樣鈣化的發(fā)生率為4.85%[1-2]。本組114例肺門區(qū)蛋殼樣鈣化占全省接塵工人的0.40%，占全省塵肺病人總數(shù)的5.05%。此與上述國內(nèi)外報(bào)告的結(jié)果相比要高,如淮南肺門區(qū)蛋殼樣鈣化在煤工塵肺病人中出現(xiàn)率為1.93%，此是否與巖石中的游離二氧化硅含量和巖石中的鈣質(zhì)含量不同有關(guān),尚待進(jìn)一步研究[3-5]。國內(nèi)有的資料介紹，肺門區(qū)蛋殼樣鈣化主要分布于游離二氧化硅含量較高的耐火材料及有色金屬礦山，還認(rèn)為有色金屬礦矽肺與耐火材料廠的矽肺相比較，有色金屬矽肺的肺門淋巴結(jié)腫大更明顯，其肺門淋巴結(jié)環(huán)形鈣化也更典型[1，6]。

考慮在致病原中除了粉塵中游離二氧化硅含量較高外，粉塵中的類雜物質(zhì)也是一個(gè)相當(dāng)重要的因素，據(jù)我們收集兩個(gè)煤礦的不同巖石成分來看，一個(gè)礦在開采過程中主要是石灰?guī)r，其石炭酸鈣含量在80%以上，游離二氧化硅含量為9%～12%，該礦接觸粉塵作業(yè)工人工齡5年以上273張胸片中，僅見2例出現(xiàn)肺門蛋殼樣鈣化；另一個(gè)礦在開采過程中，主要是砂巖與頁巖，巖石鈣質(zhì)含量極少，游離二氧化硅含量為20%～46%，該礦接觸粉塵作業(yè)工人工齡5年以上的869張胸片中，有肺門蛋殼樣鈣化者24例。本組病例從接塵工齡，工種方面分析，見于采掘混合工46例，掘進(jìn)工30例，主掘工24例，主采煤工10例，石工4例。采掘混合工種所接觸的粉塵游離二氧化硅含量較掘進(jìn)工、主掘工種為低而肺門蛋殼樣鈣化的發(fā)生率卻較后者為高。從接觸粉塵工齡年限來看，114例中接塵工齡10年以內(nèi)的30例，其中2例工齡較短，1例接塵工齡為2年10個(gè)月，另1例為3年6個(gè)月。說明肺門區(qū)蛋殼樣鈣化在接觸游離二氧化硅含量較低的煤矽混合性粉塵工種，且與接觸年限較短的工人中，也能發(fā)生。由此可見，肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化出現(xiàn)的重要因素并不是粉塵中游離二氧化硅的含量，而是粉塵中類雜有其他某種成分的物質(zhì)或個(gè)體因素的影響，正如有的在同等條件下作業(yè)過的工人，塵肺的發(fā)生、發(fā)展與表現(xiàn)卻不一樣[5]。

肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化在開始時(shí)肺門內(nèi)隱約可見到密度較低的斑點(diǎn)狀、雪花狀陰影，壁不連貫且甚薄，到最后形成典型的蛋殼樣鈣化。這是一個(gè)由小到大，由少到多，由密度低到密度高，由不完整環(huán)形到完整環(huán)形的過程。其形態(tài)多為環(huán)內(nèi)鈣化點(diǎn)、空心狀或蜂窩狀，形狀多為圓形，相互重疊，形似葡萄。因此每個(gè)蛋殼樣鈣化的外周必須有一明確環(huán)形狀殼壁，否則不能稱為肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化。16例在肺門出現(xiàn)蛋殼樣鈣化的前后，肺野內(nèi)亦出現(xiàn)散在圓形或橢圓形大小不等(直徑約3～5mm)的鈣化點(diǎn)，有的是實(shí)體，有的中間透亮，其間可辨認(rèn)出小核點(diǎn)，同肺門蛋殼樣鈣化相似。據(jù)山西報(bào)道，此類病例達(dá)44.5%。另有1例晚期塵肺患者胸片表現(xiàn)在肺門蛋殼樣鈣化的同時(shí)，雙側(cè)肺內(nèi)大片狀纖維化病變中發(fā)生廣泛的雪花狀鈣化斑，其機(jī)理可能同肺門蛋殼樣鈣化相同，即矽塵從淋巴管間向肺門淋巴結(jié)移行的過程中，中途被阻滯于肺間質(zhì)的淋巴組織內(nèi)而產(chǎn)生鈣鹽沉著。當(dāng)矽塵流入肺門淋巴結(jié)后是如何引起淋巴結(jié)外鈣化，顯示環(huán)形？其機(jī)理有人運(yùn)用淋巴組織結(jié)構(gòu)和生理作用來進(jìn)行解釋，認(rèn)為矽塵由于淋巴液進(jìn)入淋巴結(jié)后首先留在包膜或包膜下的邊緣，以后由于矽塵在淋巴竇內(nèi)不斷堆積阻塞，使矽塵和淋巴液就不容易滲入到淋巴結(jié)的髓質(zhì)部分，因此這種矽性改變的淋巴結(jié)鈣化，主要為包膜下鈣鹽沉著[2-3]。

肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化與肺門結(jié)核鈣化鑒別：肺門結(jié)核引起肺門淋巴結(jié)腫大鈣化者，一般多見于兒童、青少年，成人少見；結(jié)核鈣化密度較高邊緣銳利，多呈斑片狀、?？盃睿霈F(xiàn)一側(cè)肺野內(nèi)可能有原發(fā)或繼發(fā)病灶。而塵肺引起的肺門區(qū)蛋殼樣鈣化絕大多數(shù)為兩側(cè)多發(fā)，有環(huán)形外殼，早期為密度較低的斑點(diǎn)狀或線條狀陰影，動(dòng)態(tài)觀察多有增大之勢。

肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化與肺結(jié)核關(guān)系如何，迄今尚有爭論。國外資料認(rèn)為肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化多發(fā)生在肺結(jié)核感染的塵肺病人中。國外也有專家認(rèn)為接觸性游離二氧化硅的工人其肺門出現(xiàn)蛋殼樣鈣化多摻雜有感染的因素，特別是肺結(jié)核，而且絕大部分是隱性感染的結(jié)果所造成[1，4]。

我們從分析的資料來看，114例中合并肺結(jié)核者44例，仍有70例出現(xiàn)肺門蛋殼樣鈣化，在前后動(dòng)態(tài)胸片觀察中并無活動(dòng)性肺結(jié)核。這是否存在隱性感染的因素，但是據(jù)本文提出的肺門區(qū)蛋殼樣鈣化的發(fā)生率為5.05%來看,肺門蛋殼樣鈣化與肺結(jié)核感染似乎關(guān)系不大。肺結(jié)核鈣化在病理上是病變處于穩(wěn)定治愈的階段，而塵肺中蛋殼樣鈣化出現(xiàn)是否也可以這樣理解，是塵肺進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)的一種表現(xiàn)。從本組資料分析，114例肺門區(qū)蛋殼樣鈣化出現(xiàn)“0”階段的6例，出現(xiàn)在“0+”階段的24例，即在類圓形小陰影出現(xiàn)之前的年限1～12年不等。經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，此30例“0”與“0+”期均發(fā)展診斷為矽肺和煤工塵肺。從而說明并不因?yàn)榉伍T蛋殼樣鈣化的出現(xiàn)塵肺病變就不進(jìn)展。114例中有2例患者，粉塵工齡分別為8年和10年，1994年胸片表現(xiàn)兩側(cè)肺清晰，無塵改變，而雙側(cè)肺門區(qū)域卻出現(xiàn)典型的蛋殼樣鈣化，觀察5至7年后見兩下及中肺區(qū)顯示密度為1級的類圓形(直徑相當(dāng)于“P”類)及夾雜少量不規(guī)則形小陰影，分布范圍亦達(dá)到3個(gè)肺區(qū)，診斷為Ⅰ期煤工塵肺。說明塵肺的發(fā)展并不因?yàn)榉伍T蛋殼樣鈣化的出現(xiàn)而停止[5-6]。

綜上所述，肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化在塵肺中亦發(fā)生，它可以發(fā)生在類圓形(矽結(jié)節(jié))小陰影出現(xiàn)之前——塵肺的早期，也可以發(fā)生在類圓形小陰影出現(xiàn)之后——塵肺的中、晚期，但其總的發(fā)生頻率是低的，如本組114例占全省塵肺病人總數(shù)的5.05%。據(jù)此我們認(rèn)為肺門淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化是塵肺在某種特定條件下的表現(xiàn)之一，特別是在肺內(nèi)矽結(jié)節(jié)尚不明顯的病例中可將其作為有塵肺存在的參考價(jià)值。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.010

2012-05-07

朱愛國(1958-)，男，湖北沙市人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作。

R135.2

A

1673-1409(2012)11-R020-03