盛巧妮

1 資料與方法

病例Ⅰ：患兒女，5歲6個月，因發(fā)熱7d入院。入院前無明顯誘因的出現(xiàn)發(fā)熱，呈陣發(fā)性高熱，體溫最高達40.5℃，伴一過性皮疹，無咳嗽、氣促、腹痛、腹瀉、惡心、頭昏、頭痛、意識改變等，也無肢端硬腫，肛周脫屑，眼紅等癥。查體：T 39.5℃，精神差，急性熱病容，全身無皮疹，頸部捫及數(shù)粒腫大的淺表淋巴結(jié)，直徑約0.3～1.5cm，質(zhì)中，活動，邊界清楚，無壓痛。雙眼球結(jié)膜無充血，唇干紅，無皸裂，無楊梅舌，咽充血，雙扁桃體I度腫大，充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率138次/min，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝在肋下3.0cm，脾在肋下3.5cm，質(zhì)中，邊緣銳，無觸痛。四肢無硬腫，無脫屑。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 2.54×109/L，N：0.350,L：0.561,PLT：72×109/L,HB 109g/L,變異淋巴計數(shù)2%。肝功檢查：ALT 258U/L,PA 94.57mg/L,TP 53g/L,ALB 34g/L,GLB19g/L,TBIL 25.5μmol/L,DBIL 10.3μmol/L,TBA 32.7μmol/L.血甘油三酯3.56mmol/L.血清鐵蛋白：600μg/L.B超：提示肝脾腫大，膽囊壁增厚。入院后初步診斷為上呼吸道感染，傳染性單核細胞增多癥待排，予以抗炎、抗病毒、降溫等治療，病情仍進行性加重，除持續(xù)高熱外，（熱程已達8d），尚出現(xiàn)浮腫，嗜睡，皮膚出血及多器官功能損害。再次復(fù)查血常規(guī)示：WBC 2.3×109/L,N：0.396，L：0.491，RBC 3.57×1012/L,HB 94g/L,PLT 36×109/L,變異淋巴細胞計數(shù)3%。骨髓報告：有核細胞增生活躍，粒系統(tǒng)細胞增生減低，紅系統(tǒng)細胞增生明顯活躍，以中晚幼紅細胞增生為主，可見畸形紅細胞，全片可見8個巨細胞，網(wǎng)狀系統(tǒng)細胞增生活躍，占比值0.4%，其中巨嗜細胞占7%，胞體大，內(nèi)含紅細胞、白細胞、血小板。最后確診為嗜血細胞綜合征。經(jīng)靜脈滴注大劑量甲基強的松龍、依托胞苷，口服環(huán)孢菌素A、地塞米松、依泊苷注射液，病情得到控制，患兒未再發(fā)熱，水腫消失，肝脾腫大有所回縮，外周血除HB偏低外，其余各項均正常。

病例Ⅱ：女，6歲8個月，因發(fā)熱7d入院。查體：39.8℃，面色蒼白，鞏膜輕度黃染，煩躁不安，皮膚、粘膜可見少許瘀斑及出血點，眼瞼及下肢水腫，左頸及腹股溝各一淋巴結(jié)，約1cm×1.5cm，心、肺未見異常，肝右肋下8cm，劍下5cm，質(zhì)中等，脾肋下4cm，叩診移動性濁音（+），血常規(guī)：WBC 3.2×109/L，LY 53.5%，GR 4.1%，RBC 1.82×1012/L，HB 44g/L，PLT 38×109/L，肝功：ALT 272U/L，AST 587U/L，GGT 69U/L，LDH 1033U/L，TBIL 8.83mg/dL，DBIL 7.15mg/dL，凝血試驗：APTT 88.7s，APTT-R 2.98，PT 17.8s，血清鐵蛋白：685μg/L，骨髓象：骨髓增生活躍，粒∶紅為1.43∶1，粒系各階段比例及形態(tài)大致正常，紅系中晚幼紅細胞比例稍高，各階段比例及形態(tài)正常，紅細胞大小不等，部分中心淡染區(qū)擴大，淋巴細胞、單核細胞比例及形態(tài)正常，巨核細胞及血小板不少，片尾吞噬細胞及組織細胞易見，可見吞噬現(xiàn)象。立即給予輸血，抗感染、保肝、糖皮質(zhì)激素、止血及其它對癥治療，病情迅速進展，患兒仍反復(fù)高熱，貧血、出血進一步加重，肺部聞及大量細濕啰音，經(jīng)積極搶救治療后，患兒于入院第3d死亡。

2 討論

嗜血細胞綜合征（HPS）又稱嗜血細胞性淋巴組織細胞增生癥(HLH),是一組單核巨嗜細胞系統(tǒng)反應(yīng)增生性疾病。受累器官為脾、淋巴結(jié)、骨髓和腦，還見于甲狀腺、肺、心、腸和胰腺[1]。HPS的出現(xiàn)往往標(biāo)志著疾病惡化，主要死亡原因為出血、感染、多臟器功能衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血[2]。HPS為臨床上少見病，故對其認識相對甚少，易誤診為其他疾病。

HPS分為原發(fā)性和繼發(fā)性2型，原發(fā)性HPS,又稱家族性HPS,為常染色體隱性遺傳病[3]。絕大多數(shù)發(fā)病于2歲以下的嬰幼兒。而繼發(fā)性HPS可分為3型：（1）感染相關(guān)性HPS 大多與病毒感染有關(guān)，尤其是EB病毒感染，也可由細菌、真菌、原蟲等感染引起所致，其中病毒感染較細菌感染的死亡率高；（2）腫瘤相關(guān)性HPS多見于急性淋巴細胞白血病，惡性組織淋巴瘤等。（3）其他原因的HPS如巨噬細胞活化綜合征等相關(guān)[4]。

目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，滿足以下2條中任一條可診斷[5]：（1）發(fā)現(xiàn)HLH相關(guān)的分子遺傳學(xué)異常,結(jié)合臨床即可診斷：如PRFI,UNC13D,STX11,STXBP2等基因突變。（2）滿足下列8條中的5條：①發(fā)熱持續(xù)7d，最高體溫≥38.5℃；②脾大≥肋下3cm；③血細胞減少（兩系或三系）：ANC＜1.0×109/L,HB＜90g/L(新生兒,100g/L),PLT＜100×109/L；④高甘油三酯（≥3.0mmol/L或≥2.65mmol/L）血癥和（或）低纖維蛋白(≤1.5g/L)血癥；⑤骨髓，脾或淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)嗜血細胞，無惡性病證據(jù)；⑥NK細胞活性降低或完全缺失；⑦血清鐵蛋白增高（≥500μg/L）；⑧可溶性CD25(IL-2受體)增高（≥2400U/mL）。

診斷過程中應(yīng)注意區(qū)分是原發(fā)還是繼發(fā)，一般2歲以前發(fā)病者多考慮原發(fā)性HPS，8歲后發(fā)病者多考慮繼發(fā)性HPS，2～8歲發(fā)病者根據(jù)臨床表現(xiàn)及檢查判斷[4]。

原發(fā)性HPS或病因不明未檢測出明顯潛在疾病患者除加強支持治療和并發(fā)癥的治療外，目前尚無特效治療，根本性治療是同種異體造血干細胞移植。繼發(fā)性HPS應(yīng)作病因探索，治療應(yīng)以基礎(chǔ)病與HPS并重。治療上主要為類固醇療法、大劑量靜脈注射丙種球蛋白、保肝、防感染及對癥治療，有報道可加環(huán)孢菌素A和聯(lián)合用G-CSF治療［6］。

根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，2例病例均符合8條中的5條，診斷HPS成立。2例患兒均考慮繼發(fā)性HPS的可能性大。病例Ⅰ在治療過程中予以抗炎、抗病毒、化療、免疫抑制劑等治療取得明顯療效。而病例Ⅱ因病情進展迅速，盡管經(jīng)糖皮質(zhì)激素、抗感染、保肝等治療，患兒仍死于出血及多器官功能的衰竭。因該病在臨床中極為少見，且進展快，病死率高，故能取得明顯療效的患者則更為罕見。病例Ⅰ通過化療、免疫抑制劑治療，取得明顯療效，該療效是否肯定，尚需通過更多的臨床病例進行觀察和評價。

由于HPS病情兇險，進展迅速，病死率高，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認識及警惕，尤其是基層醫(yī)生，遇到原因不明的發(fā)熱、肝脾腫大，血常規(guī)兩系或三系減低者，應(yīng)及時行其他相關(guān)檢查，以明確診斷，改善臨床表現(xiàn)。

[1]何政賢.兒童噬血細胞綜合征——兒科疾病[J].新醫(yī)學(xué)，2007,38（5）：338-341.

[2]許淑媛.感染相關(guān)性嗜血細胞綜合征誤診1例[J].湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2002，25（3）：250.

[3]Feldmann J，Callebaut I，Raposo G，et al.Munc 13-4 is essential for cytolytic granules fusion and is mutated in a form of familiac hemophagocytic lymphohistiocytosis(FHL3)[J].Cell,2003,115(4)：461-473.

[4]盛光耀.兒童噬血細胞綜合征的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2008,23（3）：161-163.

[5]胡群，張小玲.噬血細胞綜合征診斷指南（2004）[J].實用兒科臨床雜志，2008,23（3）：235-236.

[6]張晚霞.嗜血細胞綜合征1例[J].實用兒科臨床雜志，2002，17（4）：345.