項(xiàng)陳洋 李春潔 董穩(wěn)航 張凌琳 史宗道 李偉

（1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川大學(xué)；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科教研室，成都610041）

牙本質(zhì)過(guò)敏癥是牙齒在受到外界刺激，如溫度（冷、熱），化學(xué)刺激（酸、甜）以及機(jī)械作用（摩擦或咬硬物）等所引起的酸痛癥狀[1]，其特點(diǎn)為發(fā)作迅速、疼痛尖銳、時(shí)間短暫。它不是一種獨(dú)立的疾病，而是各種牙體疾病共有的癥狀，發(fā)病的高峰年齡在40歲左右，嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量。近年來(lái)，針對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究了不同治療方法對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療作用，但這些文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量如何，仍是值得注意的問(wèn)題。隨著現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展，RCT在臨床實(shí)踐證據(jù)中的高論證強(qiáng)度得到眾多學(xué)者的認(rèn)可，被廣泛認(rèn)為是提供臨床應(yīng)用證據(jù)的金標(biāo)準(zhǔn)，是驗(yàn)證干預(yù)措施療效的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)方案，其研究和報(bào)告質(zhì)量直接影響干預(yù)措施療效的判斷，不恰當(dāng)?shù)膱?bào)告及試驗(yàn)設(shè)計(jì)會(huì)使治療措施的效果產(chǎn)生偏倚，而規(guī)范的臨床RCT可以為牙本質(zhì)過(guò)敏癥的治療提供有力的支持[2-4]。

對(duì)已發(fā)表的臨床試驗(yàn)的精確評(píng)估，有賴(lài)于該試驗(yàn)報(bào)告對(duì)方法學(xué)和研究結(jié)果信息的完整、清晰和透明的表述。遺憾的是，這種評(píng)估嘗試常常以失敗告終，因?yàn)樵S多試驗(yàn)報(bào)告并不能完整而明晰地提供這些關(guān)鍵信息[5-7]。1996年，臨床試驗(yàn)報(bào)告統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（Consolidated Standards of Reporting Trials，CONSORT）發(fā)布，2001年作了第1次修訂。自1996年CONSORT首次發(fā)表以來(lái)，受到全球各主要醫(yī)學(xué)期刊的重視，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)期刊采用該標(biāo)準(zhǔn)作為RCT研究的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[2]。

本試驗(yàn)采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2000—2009年發(fā)表在19種中文口腔醫(yī)學(xué)期刊上的治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的RCT研究進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量的評(píng)價(jià)，以了解國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的報(bào)告現(xiàn)狀以及影響報(bào)告質(zhì)量的因素，并評(píng)價(jià)這些研究能否為臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量的證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：2000—2009年發(fā)表在19種中文口腔醫(yī)學(xué)期刊上聲明采用“隨機(jī)”方法進(jìn)行分組的治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的RCT。排除標(biāo)準(zhǔn)：采用半隨機(jī)、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥的文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以及實(shí)為綜述的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及數(shù)據(jù)提取

手工檢索四川大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院圖書(shū)館的19種中文口腔醫(yī)學(xué)期刊。由2位研究者獨(dú)立閱讀所獲文獻(xiàn)的題目和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，納入聲明采用“隨機(jī)”方法分組的牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT文獻(xiàn)。交叉核對(duì)納入試驗(yàn)的結(jié)果，采用通過(guò)自擬評(píng)價(jià)指標(biāo)（發(fā)表距今年限、是否發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、第一作者是否屬于三級(jí)甲等醫(yī)院）制定的資料提取表進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，對(duì)有分歧而難以確定的問(wèn)題通過(guò)討論解決，必要時(shí)引入第3位研究者進(jìn)行討論以達(dá)成共識(shí)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)[2]對(duì)納入文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。每一條目根據(jù)文獻(xiàn)是否報(bào)告進(jìn)行判定，“是”計(jì)1分，“否”計(jì)0分，計(jì)算每篇文獻(xiàn)的總分，然后計(jì)算CONSORT標(biāo)準(zhǔn)中各條目報(bào)告的文獻(xiàn)數(shù)及所占的百分比；最后采用改良Jadad評(píng)分量表[8]評(píng)價(jià)研究的內(nèi)在真實(shí)性。改良Jadad評(píng)分量表由隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出4個(gè)部分組成，每部分按標(biāo)準(zhǔn)分別劃分為0～2、0～2、0～2和0～1分，總分為0～7分。0～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。評(píng)價(jià)由2位研究者獨(dú)立進(jìn)行，并進(jìn)行交叉核對(duì)，用κ檢驗(yàn)計(jì)算評(píng)價(jià)者間的一致性，有爭(zhēng)議處引入第3位評(píng)價(jià)者共同討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

利用Microsoft Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)CONSORT標(biāo)準(zhǔn)中各條目報(bào)告的文獻(xiàn)數(shù)及所占的百分比，并計(jì)算總分。同時(shí)運(yùn)用單因素分析（t檢驗(yàn)、直線回歸等）對(duì)文章發(fā)表距今年限、是否發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、第一作者是否屬于三級(jí)甲等醫(yī)院和改良Jadad評(píng)分等變量進(jìn)行分析，初步篩選影響報(bào)告質(zhì)量的變量（自變量入選水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.20），然后用多元線性回歸（進(jìn)入法）分析影響牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT報(bào)告質(zhì)量的因素。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

經(jīng)手工檢索，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)61篇。

2.2 納入RCT文獻(xiàn)的一般特征

從發(fā)表年份來(lái)看，2004及2007年發(fā)表的文獻(xiàn)最多，各有10篇；2000、2003、2005、2006及2008年最少，分別各有4篇；2002年有9篇；2001年有7篇；2009年有5篇。

從期刊類(lèi)型來(lái)看，61篇文獻(xiàn)有45篇發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，占73.8%；16篇發(fā)表于中國(guó)科技論文非統(tǒng)計(jì)源期刊，占26.2%。

從第一作者單位來(lái)看，24位來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院，占39.3%，37位來(lái)自非三級(jí)甲等醫(yī)院，占60.7%。

2.3 RCT研究的內(nèi)在真實(shí)性

采用改良Jadad評(píng)分量表評(píng)價(jià)RCT研究的內(nèi)在真實(shí)性，有10篇的Jadad評(píng)分為1分，42篇為2分，1篇為3分，5篇為4分，1篇為6分，2篇為7分。高質(zhì)量研究?jī)H有8篇，其余均為低質(zhì)量研究。

2.4 RCT研究的報(bào)告質(zhì)量

2.4.1 采用CONSORT評(píng)價(jià)牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的報(bào)告質(zhì)量 2位評(píng)價(jià)者之間評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性指標(biāo)κ=0.72，說(shuō)明一致性較好。根據(jù)《循證口腔醫(yī)學(xué)》中CONSORT對(duì)照檢查表[9]，本研究納入文獻(xiàn)的具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。各納入報(bào)告的質(zhì)量評(píng)分為3～14分，平均得分為（8.1±2.4）分。

表1 采用CONSORT評(píng)價(jià)牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的結(jié)果Tab 1 The results of assessment of dentine hypersensitivity RCT by CONSORT statement

2.4.2 影響牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究報(bào)告質(zhì)量的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示：改良Jadad評(píng)分量表得分（直線回歸，F(xiàn)=24.134，P＜0.05）和文章發(fā)表距今年限（直線回歸，F(xiàn)=7.564，P=0.008）與牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的報(bào)告質(zhì)量有明顯關(guān)系；而是否發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊（t檢驗(yàn)，t=-1.584，P=0.119）和第一作者是否屬于三級(jí)甲等醫(yī)院（t檢驗(yàn)，t=-1.240，P=0.220）對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的報(bào)告質(zhì)量無(wú)明顯影響。

2.4.3 影響牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究報(bào)告質(zhì)量的多因素分析 以牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的CONSORT標(biāo)準(zhǔn)得分為因變量，改良Jadad評(píng)分量表得分、發(fā)表距今年限、是否發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，其結(jié)果見(jiàn)表2：改良Jadad評(píng)分量表得分與RCT的報(bào)告質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.05），即內(nèi)在真實(shí)性越好，報(bào)告質(zhì)量越高。

表2 影響牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究報(bào)告質(zhì)量的多因素分析Tab 2 Multivariate analyse about the influence factors of reporting quality of dentine hypersensitivity RCT

3 討論

臨床治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥主要有兩種途徑：封閉牙本質(zhì)小管和鎮(zhèn)靜牙髓神經(jīng)[10]。治療方法可采取藥物或激光脫敏。藥物治療是最早使用現(xiàn)已穩(wěn)定成熟的治療方式。牙本質(zhì)過(guò)敏癥是臨床上少數(shù)可以通過(guò)只使用藥物得到較好療效的口腔疾病之一；對(duì)其治療前后疼痛的判斷，可以根據(jù)石川修二的評(píng)定方法，將牙本質(zhì)過(guò)敏癥分為4級(jí)。鑒于此，口腔醫(yī)師完全可以通過(guò)設(shè)計(jì)完善的RCT研究來(lái)觀察某種治療方法對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥是否有效。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)出現(xiàn)了大量的針對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥治療作用的RCT研究。雖然RCT是驗(yàn)證臨床干預(yù)措施療效的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)方案，是循證醫(yī)學(xué)最高級(jí)別的證據(jù)之一，但只有研究者完整清楚地表述整個(gè)臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)方案、實(shí)施過(guò)程、分析方法和結(jié)果解釋?zhuān)x者才能正確理解和判斷其結(jié)果的真實(shí)性，反之則會(huì)使結(jié)果的可信度降低，從而影響試驗(yàn)的論證強(qiáng)度[11]。1996年CONSORT標(biāo)準(zhǔn)由臨床試驗(yàn)工作者和統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、生物醫(yī)學(xué)方面的編輯們共同制定并發(fā)表，該聲明對(duì)改進(jìn)RCT的報(bào)告質(zhì)量，方便讀者了解研究的實(shí)施情況、判斷研究結(jié)果的真實(shí)性具有重要意義。CONSORT標(biāo)準(zhǔn)旨在指導(dǎo)研究者如何提高簡(jiǎn)單平行RCT的研究質(zhì)量，如何清楚地報(bào)告試驗(yàn)方法與結(jié)果，以便更容易和準(zhǔn)確地解釋RCT報(bào)告。已有研究[12]證明：采用CONSORT標(biāo)準(zhǔn)有助于提高RCT報(bào)告的質(zhì)量。

根據(jù)CONSORT標(biāo)準(zhǔn)，本文研究了發(fā)表在19種中文口腔醫(yī)學(xué)期刊上的有關(guān)牙本質(zhì)過(guò)敏癥治療效果的臨床RCT的報(bào)告質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：國(guó)內(nèi)該方面研究報(bào)告的質(zhì)量普遍不高，平均得分為（8.1±2.4）分；無(wú)論該論文是否發(fā)表于中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊、文章發(fā)表距今年限長(zhǎng)短或該研究完成的醫(yī)院水平高低都與報(bào)告質(zhì)量無(wú)關(guān)，說(shuō)明我國(guó)學(xué)者對(duì)此類(lèi)文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，還未意識(shí)到提高報(bào)告質(zhì)量對(duì)推動(dòng)臨床診療發(fā)展的重大意義。

綜合本文結(jié)果，筆者認(rèn)為國(guó)內(nèi)牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究在報(bào)告過(guò)程中主要存在以下問(wèn)題。1）68.9%的研究未明確闡述研究對(duì)象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，影響到研究結(jié)果的外部真實(shí)性（哪些人群能從該研究結(jié)果中受益等）和研究的可重復(fù)性（診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)是否明確等）。2）所有文獻(xiàn)對(duì)樣本量的確定方法均未給予任何描述，對(duì)研究結(jié)論的可靠性影響較大。3）絕大多數(shù)文獻(xiàn)未描述隨機(jī)分配和隱蔽分組的具體方法，影響結(jié)論的可靠性。4）88.5%的研究未報(bào)告是否采用了盲法。對(duì)患者療效進(jìn)行評(píng)判時(shí)，實(shí)施盲法是必要的。因?yàn)槟切┑弥约赫诮邮苄轮委煹幕颊呖赡軙?huì)產(chǎn)生正向的預(yù)期或增加焦慮感，而那些接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者則會(huì)感到被歧視或很安心，所以適當(dāng)采用盲法可增強(qiáng)結(jié)果的可靠性。5）41.0%的文獻(xiàn)未報(bào)告所采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，而統(tǒng)計(jì)學(xué)方法正確與否可直接影響研究結(jié)果的可靠性。6）結(jié)果部分，77.0%的研究未報(bào)告各階段研究對(duì)象的變動(dòng)情況。在較復(fù)雜的研究中，讀者可能很難辨別受試者是否接受了分配的治療，為何沒(méi)有接受分配的治療，以及為何失訪，為何在分析時(shí)被排除[13]。如果存在退出、失訪或不依從，但未采用意向性分析法將破壞隨機(jī)化原則，影響研究結(jié)果的真實(shí)性。7）對(duì)各組的人口學(xué)和臨床基線特征闡述不清。進(jìn)行比較的組間基線特征越相似，研究結(jié)果反映真實(shí)治療效應(yīng)的可信性就越大，特別在未進(jìn)行調(diào)整分析的情況下更是如此。8）未充分報(bào)告其他分析的多樣性，包括亞組分析和校正分析。對(duì)同樣的數(shù)據(jù)作多種分析有得出假陽(yáng)性結(jié)果的危險(xiǎn)。如果作了亞組分析，研究中應(yīng)報(bào)告分析了哪些亞組，若這些分析是預(yù)先設(shè)定的，則要報(bào)告為什么這樣做，還要報(bào)告有多少種亞組分析是預(yù)先設(shè)定的。選擇性地報(bào)告亞組分析可能會(huì)導(dǎo)致偏倚。9）對(duì)結(jié)果以及各組所有重要不良事件或副作用報(bào)告不充分，導(dǎo)致臨床應(yīng)用時(shí)可能會(huì)給患者帶來(lái)不必要的痛苦。此外，讀者需要知道有關(guān)干預(yù)措施益處和危害的信息，以便權(quán)衡后作出明智的決定。

多因素分析顯示：改良Jadad評(píng)分量表得分與RCT報(bào)告質(zhì)量呈正相關(guān)，即內(nèi)在真實(shí)性越好，報(bào)告質(zhì)量也越高。因此，完善的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，如使用分配隱藏、盲法等，在一定程度上可以促進(jìn)研究者認(rèn)真報(bào)告試驗(yàn)的全部?jī)?nèi)容，同時(shí)提高研究的報(bào)告質(zhì)量。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于牙本質(zhì)過(guò)敏癥RCT研究的報(bào)告質(zhì)量有待提高。筆者建議口腔醫(yī)師在試驗(yàn)前完善RCT的設(shè)計(jì)，并按照CONSORT標(biāo)準(zhǔn)撰寫(xiě)論文，以提高論文的報(bào)告質(zhì)量，為牙本質(zhì)過(guò)敏癥治療措施的臨床應(yīng)用提供高質(zhì)量證據(jù)。

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