吳云龍，潘鈴川

（安徽大學(xué)管理學(xué)院，安徽 合肥 230601）

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念最早產(chǎn)生于20世紀(jì)40年代的英國。英國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式和經(jīng)驗(yàn)被許多國家效仿和借鑒，并成為世界各國公認(rèn)的最佳基層醫(yī)療模式①郭婭娟：《淮安市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系問題研究》，《中外企業(yè)家》2009年第7 期，第192-193 頁。。安徽省有16 個地級市②由于2011年7月安徽省取消巢湖市地級市編制，而筆者調(diào)查在2011年7月前，故調(diào)查數(shù)據(jù)涉及17個地級市。，107 個縣（市、區(qū)），905 個鎮(zhèn)，357 個鄉(xiāng)，258 個街道辦事處，常住人口5950.1 萬人，目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展已經(jīng)初具成效，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)初步建立，但在發(fā)展的過程中仍存在一系列亟待解決的問題，研究安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，有助于更好了解安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)存在的問題，并為制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策提供依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)查對象

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：隨機(jī)抽取安徽省16 個市83 所中心186 所站中832 位醫(yī)技人員作為該研究調(diào)查對象，本次實(shí)際收回合格機(jī)構(gòu)調(diào)查表811 份，問卷回收率97.5%。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員，我們采取隨機(jī)訪談形式。

社區(qū)居民：以186 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站內(nèi)常駐社區(qū)人口為調(diào)查對象，隨機(jī)發(fā)放問卷420 份，回收有效問卷400 份，問卷回收率95.24%。

1.2 調(diào)查方法

問卷調(diào)查法：調(diào)查員由安徽大學(xué)4 名二年級研究生、2 名三年級本科生組成，分6 個調(diào)查組，在安徽省16 個地級市隨機(jī)抽取衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員調(diào)查的主要內(nèi)容：醫(yī)技人員學(xué)歷，服務(wù)提供能力，管理制度等。社區(qū)居民的調(diào)查的主要內(nèi)容：家庭環(huán)境，健康狀況，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的滿意度等。

訪談法：根據(jù)調(diào)查小組遇到的實(shí)際情況，對一些具有典型代表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和社區(qū)居民進(jìn)行訪談，同時對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理人員進(jìn)行訪談。訪談內(nèi)容：日常管理情況、自身對工作的滿意度等。

網(wǎng)站查詢法：通過登錄安徽省部分衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站，查閱衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)時信息，了解目前我省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展情況。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況

安徽省衛(wèi)生服務(wù)體系自2003年啟動以來，2005年正式走入規(guī)范化道路，2007年省政府將安徽省衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)納入了省政府12 項(xiàng)民生工程之一。表1 顯示，2007年到2010年安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量呈現(xiàn)上升趨勢，2010年安徽省社區(qū)衛(wèi)生覆蓋率達(dá)到83.4%。目前，安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有人數(shù)8985 人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共有人數(shù)7228 人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有床位數(shù)6273 張，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共有床位1019 張。安徽省社區(qū)居民基本上可享受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系已經(jīng)初步建立。

表1 2007-2010年度安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對比

表2 2010年安徽省各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)目表①數(shù)據(jù)來源：安徽省衛(wèi)生廳衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)公報(bào)。

但安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還存在著地區(qū)性發(fā)展不平衡問題。表2 顯示，2010年安徽省衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)平均指標(biāo)為每機(jī)構(gòu)3.4 萬人，淮南、淮北、馬鞍山、蕪湖這些經(jīng)濟(jì)發(fā)展較好的城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)較輕，而宿州、亳州等經(jīng)濟(jì)發(fā)展較差一點(diǎn)的城市，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)較重，每一社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均服務(wù)對象過多。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源現(xiàn)狀

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，截止2008年，安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員18043 人，其中醫(yī)生7810 人，護(hù)士5610 人，醫(yī)技人員3609 人，其他人員1374 人。醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱構(gòu)成表如下。

表3 安徽省社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源構(gòu)成表

通過這次調(diào)查和表3 的分析可知，目前安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)存在衛(wèi)生服務(wù)人員嚴(yán)重不足，人員職稱結(jié)構(gòu)普遍較低，全科醫(yī)生制度未完全建立等問題。但在學(xué)歷層次方面具有一定的優(yōu)勢，本科學(xué)歷醫(yī)生和護(hù)士共有1778 人，平均每機(jī)構(gòu)擁有5.1位大專以上學(xué)歷1.94 人，學(xué)歷層次較高。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資金短缺

據(jù)調(diào)查，安徽省2011年社區(qū)衛(wèi)生中公共衛(wèi)生方面的財(cái)政撥款為每居民25 元，其中，國家財(cái)政撥款15 元，省級財(cái)政撥款5 元，地方財(cái)政撥款為5元，其他方面的資金來源主要為自主經(jīng)營。由于安徽省地方財(cái)政對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入不足，并且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系未納入安徽省醫(yī)保體系，目前大部分社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于虧損狀況，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施較差。同時社區(qū)醫(yī)療還存在服務(wù)人員福利待遇低、人員流動快等問題，嚴(yán)重制約了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升。

2.4 就診居民的滿意度情況

調(diào)查組隨機(jī)抽樣了安徽省的16 個市，社區(qū)居民對社區(qū)門診的信賴程度較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過改善相關(guān)服務(wù)功能獲得了居民的認(rèn)可。具體情況如表4。

表4 居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度情況

從上表可以看出安徽省居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的整體滿意度較高，社區(qū)衛(wèi)生工作在一定程度上得到了居民的認(rèn)可，但是社區(qū)居民普遍反映門診醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)方面還有待提高。

3 結(jié)論及對策

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革與發(fā)展重點(diǎn)，也是實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生政策的基礎(chǔ)，有利于預(yù)防戰(zhàn)略的加強(qiáng)及健康保障制度的實(shí)施，也有利于構(gòu)建一個有效利用衛(wèi)生資源的經(jīng)濟(jì)公平的衛(wèi)生服務(wù)體系。為促進(jìn)安徽省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的完善和發(fā)展，筆者提出了以下建議：

3.1 加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)意識，積極建立健全居民健康檔案

各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生保健知識宣傳，增強(qiáng)居民疾病預(yù)防能力和對本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)識和信任，同時各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對季節(jié)變化和突發(fā)健康問題，堅(jiān)持每月進(jìn)行一次健康講座，宣傳衛(wèi)生保健知識。安徽省目前已為特殊人群建立健康檔案，應(yīng)盡快為全社區(qū)居民都建立健康檔案。

3.2 完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)的便民性

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)主要涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)模式、組織模式、產(chǎn)權(quán)形式、建設(shè)布局等方面①江震,楊正夫：《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐概況及研究進(jìn)展》，《中國全科醫(yī)學(xué)》2006年第21 期。。在網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建方面，應(yīng)突出社區(qū)一級預(yù)防保健,構(gòu)建三級機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)模式,即:社區(qū)家庭→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站→社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中心→市(省) 級及其它三甲醫(yī)②丁宏，陳守春，方建東等：《合肥市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建與發(fā)展策略研究——政策建議》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2007年第27 期，第12 卷，第921-923 頁。。在組織模式方面，政府應(yīng)積極推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)的建設(shè)，鼓勵多方建設(shè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督。而產(chǎn)權(quán)形式方面應(yīng)在堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益化、公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主題的前提下，積極發(fā)展多種所有制形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。在建設(shè)布局方面，應(yīng)堅(jiān)持方便與民的原則，力爭做到社區(qū)居民在十五分鐘路程內(nèi)擁有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)。

3.3 積極推動雙向轉(zhuǎn)診制度的完善，促使守門人制度更快建立

筆者認(rèn)為，建立雙向轉(zhuǎn)診制度、促使守門人制度的建立是建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵。雙向轉(zhuǎn)診制度的建立可以降低小病的醫(yī)療費(fèi)用，改善社區(qū)醫(yī)療資源閑置的問題，緩解大醫(yī)院的醫(yī)療資源緊缺矛盾。目前政府應(yīng)著力建立和完善社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作制度，努力引導(dǎo)群眾形成小病在社區(qū)就醫(yī)的習(xí)慣，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)揮好在全區(qū)綜合衛(wèi)生保障中的基礎(chǔ)作用③金暉：《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中存在的問題及對策》，《中國社區(qū)醫(yī)師》2011年第5 期，第237 頁。。大醫(yī)院應(yīng)設(shè)立“雙向轉(zhuǎn)診” 服務(wù)機(jī)構(gòu)，使得轉(zhuǎn)入病人有專人接待和服務(wù)。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)增強(qiáng)“雙向轉(zhuǎn)診” 意識，提高技術(shù)和服務(wù)水平，成為病人放心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)之家。

3.4 強(qiáng)化政府責(zé)任，促進(jìn)區(qū)域社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系協(xié)調(diào)發(fā)展

針對目前資金不足的情況，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品應(yīng)實(shí)行政府購買。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的啟動經(jīng)費(fèi)、社區(qū)預(yù)防和保健經(jīng)費(fèi),政府應(yīng)足額投放④李祥華：《西方主要發(fā)達(dá)國家與我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的比較》，《長江大學(xué)學(xué)報(bào)》2008年第5 期，第3卷，第70-73 頁。。筆者認(rèn)為，各級政府應(yīng)該積極促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)，在減輕病人負(fù)擔(dān)的同時增加社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量。為加強(qiáng)對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、考核，建議各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；同時對定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行信用等級管理，重點(diǎn)從因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥等方面進(jìn)行監(jiān)管，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范其服務(wù)行為，減少騙保等不利行為。

3.5 加快社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源建設(shè)，建立全科醫(yī)生制度

安徽省應(yīng)開展全科醫(yī)師與社區(qū)護(hù)士的崗位培訓(xùn),還應(yīng)積極鼓勵大醫(yī)生到社區(qū)服務(wù)，定期在社區(qū)醫(yī)院開展專家坐診制度，同時應(yīng)積極鼓勵并采取相關(guān)措施促使社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員定期進(jìn)入大醫(yī)院實(shí)習(xí)，鼓勵剛剛畢業(yè)的大學(xué)生下基層進(jìn)社區(qū)，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍的學(xué)歷層次，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員隊(duì)伍的全面發(fā)展。盡快建立健全全科醫(yī)生制度,為社區(qū)居民提供綜合性的保健服務(wù)和專科醫(yī)療服務(wù)；同時應(yīng)使居民與全科醫(yī)生建立長期的醫(yī)療保健服務(wù)關(guān)系⑤閆婧,黃國偉,張競超,賈真琳,姚智,劉建國,李文慶,陳嬌：《國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系研究及啟示》，Chinese General Practice，2010年第9 期，第2853-2854 頁。，發(fā)展健康的全程照顧制度。