鄧銳穎 潘寧萍

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530022)

心血管疾病是一種慢性身心性疾病，心臟介入手術(shù)是治療各種心臟病患者的重要手段[1]，它主要包括冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)[2]、射頻消融術(shù)、起搏器安置術(shù)及先天性心臟病介入治療等，而心臟介入治療的復(fù)雜性及危險(xiǎn)性，增加了各環(huán)節(jié)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)病人在護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[3]。因此在術(shù)后患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策，保證患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)是提高心臟介入治療患者最終搶救成功率的重要因素。

1 臨床資料

我科于2008年3月至2012年1月行心臟介入治療術(shù)后患者共轉(zhuǎn)運(yùn)1 076例，其中男性772例，女性304例，年齡46～85歲，平均70.6歲。經(jīng)介入診治的病種主要有:冠心病681例，介入性診斷252例，快速型心律失常73例，緩慢型心律失常51例，先天性心臟病3例，其他16例。手術(shù)類(lèi)型包括:單純冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)、起搏器安置術(shù)、心導(dǎo)管射頻消融治療、先天性心臟病介入治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)尚需面罩給氧者52例，需鼻導(dǎo)管給氧者376例，維持靜脈通路者825例，心電監(jiān)護(hù)者657例。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)

2.1 病情變化 心血管疾病具有病情變化快、預(yù)見(jiàn)性差、死亡率高的特點(diǎn)，心臟介入治療與心臟外科手術(shù)相比雖然有安全性高、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但其畢竟是一種有創(chuàng)的診治方法，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟壓塞、迷走神經(jīng)反射、穿刺部位出血及血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[4]，心臟介入治療的心律失常發(fā)生率最高，而當(dāng)球囊導(dǎo)管進(jìn)入左心室觸發(fā)室性心律失常的發(fā)生率約90%，由于穿刺房間隔或球囊操作過(guò)程中刺破左房壁所致急性心包填塞發(fā)生率為0.25% ～1.71%不等。

2.2 管道堵塞或脫落 術(shù)后病人通常都帶有靜脈通路、吸氧管、尿管等管道及心電監(jiān)護(hù)儀，心源性休克病人可能帶有主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)管路，經(jīng)股動(dòng)脈行PCI術(shù)患者術(shù)后留有動(dòng)脈鞘管，在過(guò)床及轉(zhuǎn)運(yùn)途中容易造成各管道受壓、打折、堵塞或脫落。

2.3 出血 介入術(shù)后動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體需絕對(duì)制動(dòng)，如有不慎，易導(dǎo)致外周動(dòng)脈穿刺處止血閥移位或加壓敷料松脫，致創(chuàng)口出血。

2.4 墜床 運(yùn)送途中如未將床欄拉起，或因行走過(guò)快、轉(zhuǎn)彎過(guò)急、照顧不周，易造成病人墜床;若未注意保護(hù)患者的肢體，易導(dǎo)致四肢外伸引起蹭擦傷。

2.5 轉(zhuǎn)運(yùn)儀器摔落 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中常有心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、除顫儀、主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)、便攜式氧氣筒等眾多儀器，如未妥善安置固定，會(huì)致摔落損壞，影響病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)及導(dǎo)致財(cái)產(chǎn)損失。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 做好轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

3.1.1 人員準(zhǔn)備 患者的準(zhǔn)備:雙人查對(duì)患者，評(píng)估患者有無(wú)焦慮及疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。在病人無(wú)特殊不適、生命體征平穩(wěn)時(shí)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前向病人做好宣教，告知其轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及途中配合方法，檢查各管道是否通暢，妥善固定，以保障轉(zhuǎn)運(yùn)順利進(jìn)行。醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)備:需由具有良好的急救意識(shí)和應(yīng)變能力、熟悉病情的醫(yī)生及?？谱o(hù)士護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)，必要時(shí)增加人力護(hù)送。

3.1.2 物質(zhì)的準(zhǔn)備 ①根據(jù)病人病情準(zhǔn)備急救盒，內(nèi)有腎上腺素、多巴胺、阿托品、硝酸甘油等急救藥品及注射、輸液用物。備足轉(zhuǎn)運(yùn)途中使用的輸液用藥。②備好便攜式氧氣筒，以保證患者的供氧。③攜帶具有心率、心律、血壓、血氧飽和度等基本配備監(jiān)測(cè)的轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀、監(jiān)護(hù)儀及輸液泵，并需準(zhǔn)備有足夠蓄電池，以便途中使用。④病情危重者需備好簡(jiǎn)易呼吸囊、氣管插管用物及除顫儀等搶救用物。⑤根據(jù)病人病情準(zhǔn)備性能良好的輪椅或平車(chē)。

3.1.3 與相關(guān)科室做好協(xié)調(diào) 在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前與心內(nèi)科病房及電梯班聯(lián)系，請(qǐng)其做好接收病人的準(zhǔn)備，盡可能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

3.2 加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)中的監(jiān)護(hù) ①護(hù)士始終站在患者的床頭，密切觀察患者神志、面色、表情、生命體征的變化。②靜脈用藥硝酸甘油、多巴胺、欣維寧者，嚴(yán)格控制速度，保證準(zhǔn)確輸入。③密切觀察術(shù)側(cè)肢體情況及穿刺處有無(wú)滲血:注意術(shù)側(cè)肢端顏色及溫度，以防包扎過(guò)緊或過(guò)松;橈動(dòng)脈穿刺者用TR Band止血器加壓包扎穿刺口，應(yīng)注意保持止血器上止血指示點(diǎn)在穿刺點(diǎn)正上方1～2 cm，以保證正確有效的止血[5]，并使用我科自行研制的獲國(guó)家專利的制動(dòng)護(hù)具為其進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體的保護(hù)性制動(dòng)，這將增加了患者制動(dòng)肢體的舒適性，降低傷口出血發(fā)生率，有效提高過(guò)床及轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。④妥善固定各種管道，連接緊密，保持通暢，尿袋排空后夾閉。⑤選擇病人感覺(jué)安全舒適的轉(zhuǎn)運(yùn)體位，使用輪椅需束好安全帶，平車(chē)?yán)鹱o(hù)欄，做好保暖措施。行走時(shí)護(hù)送人員速度不可過(guò)快，尤其在轉(zhuǎn)彎上下坡時(shí)要保持頭高位，放慢速度，勿緊急剎車(chē)或突然提速，以保持輪椅或平車(chē)平穩(wěn)行進(jìn)。保護(hù)病人肢體勿超出轉(zhuǎn)運(yùn)工具，以免發(fā)生意外。⑥妥善固定轉(zhuǎn)運(yùn)儀器，注意維護(hù)儀器安全。

3.3 注意轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接 與心內(nèi)科病房護(hù)士通過(guò)腕帶和病歷做好病人交接。交接內(nèi)容包括患者病情、生命體征，診斷及手術(shù)名稱，術(shù)側(cè)肢體穿刺處情況，各種管道通暢性，血管活性藥物配置方法、濃度、使用劑量，帶出藥品、物品及特殊治療措施、皮膚情況[6]等。雙方確認(rèn)無(wú)誤后在交接記錄本上簽名。

4 結(jié)果

在本研究的1 076例患者中，術(shù)后發(fā)生不同程度轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者有46例(4.2%)，其中8例出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心力衰竭(0.7%)、5例血氧飽和度低至92%以下(0.5%)、14例發(fā)生低血糖反應(yīng)(1.3%)而中斷轉(zhuǎn)運(yùn)，經(jīng)處理后待病情平穩(wěn)、癥狀改善后再行轉(zhuǎn)運(yùn);穿刺針頭滑出或堵塞者有6例(0.5%)，立即給予重新穿刺，確保輸液通暢;穿刺處創(chuàng)面滲血者5例(0.5%)，立即給予重新壓迫止血、包扎固定;定時(shí)藥物或治療未能按時(shí)給予者8例(0.7%)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給藥或治療。這些發(fā)生不同程度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的患者，均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即采取護(hù)理對(duì)策，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，無(wú)1例發(fā)生意外，實(shí)現(xiàn)最終安全轉(zhuǎn)運(yùn)。

心臟介入手術(shù)后的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，通過(guò)對(duì)各個(gè)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的管理，合理制定和使用各種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制[7]，能最大限度的降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。我科通過(guò)對(duì)心臟介入手術(shù)后在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中有可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)逐一制定切實(shí)可行的應(yīng)對(duì)措施，加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)人員的責(zé)任心，規(guī)范了轉(zhuǎn)運(yùn)流程，防范和減少了護(hù)理糾紛，為病人提供了更優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。

[1]葉桂萍.整體護(hù)理干預(yù)對(duì)老年冠心病心臟介入治療的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(34):145 －146.

[2]劉唐威，伍偉峰.先天性心臟病介入治療[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，26(12):1741－1742.

[3]李曉惠.臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志，2005，40(5):375 －376.

[4]張 艷，劉 靖，楊 婷，等.冠心病介入診療術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)[J].中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(1):45 －46.

[5]黃海英.急性心肌梗死介入治療的護(hù)理新進(jìn)展[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6(5):481 －482.

[6]李 純.心臟手術(shù)1 301例院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)交接護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16(30):64 －65.

[7]繆卓慧，王惠珍.護(hù)理管理中風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2005，19(10A):1982.