黃 飛 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，南寧市 530008)

微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)，代表著醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向和未來[1]。而作為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分的腔鏡手術(shù)，自從1987年法國(guó)普通外科和婦產(chǎn)科開業(yè)醫(yī)生Philip Mouret在腹腔鏡下完成了首例膽囊手術(shù)[2]以來，其已在世界范圍內(nèi)迅速地開展。

1 腹腔鏡手術(shù)開展的現(xiàn)狀

腹腔鏡手術(shù)有著創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和良好的美容效果的優(yōu)點(diǎn)，其遠(yuǎn)期療效并不遜色于傳統(tǒng)手術(shù)，并有著良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，從而被廣大的醫(yī)生和患者所接受?，F(xiàn)在絕大部分腹部手術(shù)均能在腹腔鏡下完成，手術(shù)范圍還擴(kuò)展到非自然腔隙，如腹股溝疝、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病，均可在腹腔鏡下完成手術(shù)。一些腹腔鏡手術(shù)還成為疾病治療的金指標(biāo)，如腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌等。國(guó)內(nèi)的腹腔鏡手術(shù)雖起步較晚，但發(fā)展迅速，目前大部分醫(yī)院都裝備了腹腔鏡手術(shù)設(shè)備，并涌現(xiàn)了一大批具有國(guó)際水準(zhǔn)的專家。但同時(shí)我們也注意到有部分醫(yī)院由于未能順利地開展腹腔鏡手術(shù)，從而造成了設(shè)備的閑置和浪費(fèi)。當(dāng)然其影響的因素很多，但初學(xué)者未能掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是其重要原因。

2 學(xué)習(xí)曲線定義及意義

學(xué)習(xí)曲線是指在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一項(xiàng)技能的過程。通常認(rèn)為腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線包括快速上升期和平臺(tái)期兩個(gè)階段[3]。一般來說，腹腔鏡手術(shù)的快速上升期為30～60例，而進(jìn)入平臺(tái)期則代表技術(shù)達(dá)到相對(duì)熟練和穩(wěn)定的狀態(tài)。以腔鏡下膽囊切除術(shù)為例，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:完成了200～250例腔鏡下膽囊切除術(shù)后，術(shù)者的手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥均達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，即術(shù)者已進(jìn)入學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期[4]。相信縮短快速上升期的時(shí)間，迅速進(jìn)入平臺(tái)期是每一位腔鏡初學(xué)者所夢(mèng)寐以求的。

3 初學(xué)者不能順利進(jìn)入平臺(tái)期的原因

3.1 缺乏完成腹腔鏡手術(shù)的信心 許多腹腔鏡初學(xué)者通常都有5～10年的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，甚至更長(zhǎng)。剛開始做腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候手術(shù)所花時(shí)間很長(zhǎng);由于腹腔鏡手術(shù)手眼分離的特點(diǎn)，經(jīng)常找不到自己的操作器械;很多平時(shí)開腹手術(shù)輕而易舉就能完成的動(dòng)作在腹腔鏡下完成起來很吃力;同事和患者家屬的抱怨等等。而這一切都會(huì)影響初學(xué)者完成腔鏡手術(shù)的信心，而開腹手術(shù)的便利對(duì)之前做慣開腹手術(shù)的醫(yī)生也有不小的誘惑。

3.2 缺乏良好的操作環(huán)境 許多腹腔鏡初學(xué)者通常都會(huì)遇到下列情況:①操作孔道漏氣，操作空間太小，無法進(jìn)行手術(shù)操作;②手術(shù)器械之間相互干擾影響操作;③術(shù)者與助手之間缺乏默契、配合不佳等等。而這些情況對(duì)術(shù)中操作影響較大，從而影響操作者的情緒和信心。

3.3 急于求成，忽視學(xué)習(xí)曲線 許多腹腔鏡初學(xué)者學(xué)習(xí)欲望強(qiáng)烈，希望能在短期內(nèi)迅速掌握腹腔鏡手術(shù)技術(shù)以便開展工作，往往急于求成，忽視學(xué)習(xí)曲線。由于缺乏正確的引導(dǎo)和技術(shù)指導(dǎo)，往往會(huì)造成手術(shù)并發(fā)癥多、中轉(zhuǎn)開腹率高的情況?？朔痹昵榫w，是掌握腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵。

3.4 信心不足 在手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥后缺乏堅(jiān)持開展腹腔鏡手術(shù)的毅力和信念。許多腹腔鏡初學(xué)者由于不熟悉鏡下解剖，手術(shù)時(shí)稀里糊涂，容易出現(xiàn)并發(fā)癥。而在出師不利遇到腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥后，認(rèn)為相對(duì)于腔鏡手術(shù)，開放手術(shù)更安全、更簡(jiǎn)單，產(chǎn)生了畏難情緒，形成惡性循環(huán)，最后甚至放棄腔鏡手術(shù)。

4 應(yīng)對(duì)策略

4.1 注重細(xì)節(jié)，建立良好的操作環(huán)境 腔鏡技術(shù)是一項(xiàng)精密、精細(xì)的活兒，注意細(xì)節(jié)問題是關(guān)鍵。①操作孔應(yīng)與手術(shù)區(qū)域相距10～15 cm，以便操作;②操作孔應(yīng)分布在目鏡兩側(cè)，且彼此相距至少8 cm，夾角30°～90°，以免互相干擾操作;③不可在鏡正前或后方插入操作的套管鞘，以免影響視野和操作。④操作孔道口徑應(yīng)比置入的trocar口徑略小，比如需置入10 mm trocar則需開8～9 mm的孔道，孔道過大則易導(dǎo)致trocar頻繁脫出和漏氣，從而影響操作。

4.2 復(fù)習(xí)解剖知識(shí)，熟悉鏡下解剖 并發(fā)癥的發(fā)生與解剖變異或鏡下解剖不熟有一定關(guān)系。對(duì)于解剖變異，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生不易準(zhǔn)確判斷，特別是在出血較多，有局部病理改變的情況下更是難以判斷。如在做腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，常常由于局部的炎癥、創(chuàng)面出血較多而無法辨認(rèn)出正常及變異的膽管。而腔鏡手術(shù)有時(shí)由于與開腹手術(shù)入路不同，需要熟悉的解剖結(jié)構(gòu)也不相同。如做腔鏡下腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)則需熟悉腹壁下動(dòng)脈、疼痛三角、死亡三角的解剖，由于手術(shù)入路不同，這些解剖結(jié)構(gòu)在做傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)是不需了解的。但做腔鏡手術(shù)者如果不熟悉這些結(jié)構(gòu)，術(shù)中可能會(huì)造成誤傷，從而引起并發(fā)癥。

4.3 模擬訓(xùn)練 腹腔鏡手術(shù)是一種不同于開腹手術(shù)的技術(shù)，有其自身的特點(diǎn)。由于此術(shù)式是在二維圖像下進(jìn)行，操作時(shí)手－眼分離，立體感不強(qiáng)且缺乏觸覺，僅靠理論學(xué)習(xí)是無法掌握的，必須通過模擬訓(xùn)練去熟悉在鏡下各種器械的操控，嫻熟地完成鏡下分離、切割、縫合、打結(jié)等操作。參加過模擬訓(xùn)練后，初學(xué)者鏡下感覺將明顯改善，操作也比較精細(xì)和到位。

4.4 觀摩手術(shù)錄像及現(xiàn)場(chǎng)手術(shù) 對(duì)于腹腔鏡初學(xué)者來說，手術(shù)錄像和現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)的觀摩是學(xué)習(xí)的重要手段。通過反復(fù)觀摩經(jīng)典的手術(shù)錄像以對(duì)鏡下解剖和手術(shù)步驟進(jìn)行初步的了解。而觀摩現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)則可以由操作者對(duì)手術(shù)的難點(diǎn)和需注意的問題進(jìn)行講解，同時(shí)還可通過與術(shù)者的現(xiàn)場(chǎng)交流對(duì)疑難的問題隨時(shí)進(jìn)行解答。對(duì)于感興趣的個(gè)案，還可通過觀摩手術(shù)錄像進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4.6 手術(shù)操作 手術(shù)操作要循序漸進(jìn)，切忌好高騖遠(yuǎn)。在了解鏡下解剖，完成了模擬訓(xùn)練和進(jìn)行了手術(shù)觀摩后，可在腔鏡手術(shù)中作為助手參加手術(shù)，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)習(xí)如何進(jìn)行手術(shù)配合，并進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的手術(shù)操作。待操作熟練后，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下，選擇一些相對(duì)簡(jiǎn)單的病例進(jìn)行操作。以闌尾炎為例，可選擇無腹部手術(shù)史、體型較瘦、局部炎癥較輕的病例進(jìn)行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。待積累了一定操作經(jīng)驗(yàn)后再去嘗試如闌尾穿孔或壞疽性闌尾炎等較困難的病例。當(dāng)病例積累到30～60例時(shí)，操作已經(jīng)比較熟練了，從而完成從快速上升期到平臺(tái)期的飛躍。

4.7 把握好中轉(zhuǎn)手術(shù)的指征 初學(xué)者在完成上述步驟后已經(jīng)成為一位比較熟練的腔鏡醫(yī)生了，應(yīng)該相信自己能夠排除干擾、克服困難去完成腔鏡手術(shù)。但是對(duì)腔鏡醫(yī)生來說，在上手術(shù)臺(tái)前都應(yīng)該對(duì)手術(shù)中轉(zhuǎn)做到心中有數(shù)。以腔鏡下膽囊切除術(shù)為例，如果腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)了膽道損傷就應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)處理。中轉(zhuǎn)并不是腔鏡手術(shù)的失敗而是轉(zhuǎn)換了一種手術(shù)方式而已。中轉(zhuǎn)是為了保證病人的醫(yī)療安全，是對(duì)病人負(fù)責(zé)任的體現(xiàn);也是為了避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，保護(hù)醫(yī)生，維護(hù)好開展腔鏡手術(shù)的環(huán)境。

總的來說，腹腔鏡技術(shù)是一門新技術(shù)，只要初學(xué)者能堅(jiān)定信心，勤于鉆研，注重細(xì)節(jié)，持之以恒，縮短學(xué)習(xí)曲線掌握腔鏡技術(shù)指日可待。

[1]黃 飛，盧榜裕.微創(chuàng)外科－外科學(xué)臨床教學(xué)的新領(lǐng)域[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(2):167 －169.

[2]王云亭，何惠宇.微創(chuàng)外科 －21世紀(jì)外科的升華[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，16(2):98 －99.

[3]王槐志，別 平，王曙光等.如何縮短腹腔鏡膽囊切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(5):444 －445.

[4]于 良，王 博，呂 毅.重視臨床腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)過程中“學(xué)習(xí)曲線”[J].肝膽外科雜志，2008，16(3):167 －168.