韋向亮 李 皿 龐繼彥 趙 東

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

52例硬膜外血腫的微創(chuàng)治療分析

韋向亮 李 皿 龐繼彥 趙 東

(廣西玉林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，玉林市 537000)

硬膜外血腫;微創(chuàng);效果評析

硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%［1］，其中外傷性硬膜外血腫是顱腦損傷中較多見的疾病。傳統(tǒng)手術(shù)方法的治療效果不理想，患者的滿意度不佳，以微創(chuàng)理念和技術(shù)處理有較好的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取53例外傷性硬膜外血腫患者進行觀察，其中男性31例，女性22例，年齡18～71歲，平均年齡43歲。全部患者都有明顯的外傷史和頭痛癥狀，其GCS評分在10分至12分者占38例，13分至15分者15例。其中出現(xiàn)嘔吐癥狀的27例，癲癇5例，偏身感覺障礙者6例，伴隨失語癥者有8例。53例患者入院時均通過CT對其血腫位置進行了詳細的測量和記錄，便于術(shù)后觀察對照。其中額顳部16例，額頂部13例，顳部12例，額部7倒，頂枕部和額顳頂部分別為4例和1例，經(jīng)測量合并顱骨線形骨折共31例。患者血腫量為20～72 mL，無明顯腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫。

1.2 治療方法 微創(chuàng)治療硬膜外血腫的手術(shù)可在病房或手術(shù)室中進行。手術(shù)時，根據(jù)頭顱CT圖像選擇出血量最厚層面相對應頭皮處作為手術(shù)穿刺點，常規(guī)消毒頭皮術(shù)野，鋪無菌巾，2%利多卡因進行局部麻醉穿刺點，并配合使用YL-1型血腫穿刺針，自動電鉆一次性鉆透頭皮及顱骨后，將穿刺針置于血腫腔中心，深度一般為2～3 cm左右，經(jīng)側(cè)孔抽出液態(tài)血腫后接無菌引流袋引流。在穿刺時，應注意避開靜脈竇、腦膜中動脈和顱骨骨折線，術(shù)后再行頭顱CT檢查，確認穿刺針在血腫腔之位置。手術(shù)后配合尿激酶灌注于血腫腔內(nèi)，夾管4～6 h后開放，每天重復兩次。通過CT動態(tài)觀察患者血腫量引流情況，留管引流3～6 d，CT復查已排盡，可拔除穿刺針。

2 結(jié)果

53例患者中血腫清除率達到80%以上者47例，臨床治愈效果較好，其中拔管時間分別為:手術(shù)后 2 d者占25例，3 d 11例，4 d 7例，5～6 d拔管者4例。2例術(shù)后原發(fā)部位血腫量有增加，隨后轉(zhuǎn)為開顱硬膜外血腫清除手術(shù)，術(shù)后臨床基本治愈。4例患者在手術(shù)后并發(fā)對側(cè)或同側(cè)腦內(nèi)血腫癥狀，其中1例術(shù)后1 d內(nèi)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫，并呈現(xiàn)發(fā)展迅速、面積廣泛的特點，進一步導致腦疝，直至臨床死亡。2例實施腦內(nèi)血腫清除手術(shù)，伴隨去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后有1例失語、1例偏癱，原因為腦內(nèi)血腫位于功能區(qū)所致。另1例隨后實施立體定向腦內(nèi)血腫置管引流手術(shù)，術(shù)后治愈。

3 討論

3.1 硬膜外血腫的發(fā)病機制與臨床特征 硬腦膜外血腫 位于顱內(nèi)硬腦膜外腔，出血來源通常為腦膜中動脈和靜脈、板障血管、靜脈竇及蛛網(wǎng)膜顆粒，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%，其中絕大部分屬急性血腫，是臨床的常見病，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系。頭部受過外力直接打擊損傷后，著力點處的顱骨變形或骨折傷及血管，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇，引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨的線形骨折有關(guān)［2］。出血多積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并進一步隨著血腫的增大而使硬膜進一步分離。

慢性硬腦膜外血腫臨床上多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及視乳頭水腫;而急性硬腦膜外血腫發(fā)生時，多呈現(xiàn)以下特點:常出現(xiàn)昏迷和清醒相互交替，有時傷后無原發(fā)昏迷而以后逐漸呈昏迷狀態(tài)，且昏迷由淺變深;與此同時，患者的顱內(nèi)壓增高，多發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐以及躁動不安;血腫嚴重時，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反應減弱或消失，對側(cè)肢體最終完全或不完全癱瘓［3］。

3.2 微創(chuàng)治療外傷性硬膜外血腫的特點 硬膜外血腫的治療，只要早期及時診斷，手術(shù)治療的預后多屬良好。目前使用微創(chuàng)術(shù)后的死亡率已降到10%左右。硬膜外血腫通常采用骨窗或骨瓣開顱術(shù)，是傳統(tǒng)沿用已久的術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷極大。近年來由于CT應用的普及，顱內(nèi)血腫得以早期診斷并準確定位、定量，對腦損傷情況了如指掌，使微創(chuàng)穿刺清除成為可能。應用YL-1型穿刺針治療顱內(nèi)血腫，治療效果確切，微創(chuàng)引流術(shù)不失為治療顱內(nèi)血腫的新方法［4］。目前國內(nèi)以賈保祥研制的硬通道YL-1和孔樹杰研制的軟通道在CT引導下將穿刺針或引流管置于血腫中心為主，具有創(chuàng)傷小和較高安全性，患者恢復良好。

3.3 注意事項 隨著神經(jīng)外科手術(shù)器械和微創(chuàng)手術(shù)方法不斷地改進和發(fā)展，手術(shù)能及時清除血腫，減輕和解除血腫對周圍腦組織的壓迫，使被擠壓、移位的部分腦組織及時復位，改善了局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧減輕，顱內(nèi)壓降低，明顯降低了腦死亡率(3% ～5%)，提高了生存質(zhì)量［5］。但微創(chuàng)清除血腫手術(shù)時，應注意以下幾個問題:①硬膜外血腫多以血凝塊為主，常造成引流困難。YL-1型穿刺針因其直徑為3 mm金屬管并配有側(cè)孔引流形成的硬通道，能保障小血塊引流通暢，使占位效應緩解。因此血腫穿刺針的選用、血腫溶解方法的改進是本手術(shù)成功的關(guān)鍵。②增加尿激酶(UK)的分量及數(shù)次。由于硬膜外血腫形成于顱內(nèi)硬腦膜外腔的特定腔隙，硬膜絕大多數(shù)未破，沒有腦脊液循環(huán)作用，血腫吸收困難且時間較長，但可使得注入血腫的UK局限化，這樣可最大限度發(fā)揮其作為外源性非特異性纖溶酶原激活劑作用，使血塊溶解，同時也因不易吸收，而能最大限度降低UK引起副反應的毒性作用。③患者病情相對穩(wěn)定，出血量30～50 mL，經(jīng)CT檢查明確定位，中線達0.5 cm以上，無繼續(xù)再出血者是微創(chuàng)血腫清除術(shù)適應證，病情進展及腦疝形成者應進行急診開顱手術(shù)。

隨著近年來醫(yī)療水平的進步和醫(yī)用器材的逐步完善，微創(chuàng)治療硬膜外血腫的手術(shù)方法獲得了廣泛認可，并逐步推廣應用于臨床治療中。該法可在局麻下進行，手術(shù)過程簡單、安全、方便，創(chuàng)傷小，能快速吸除部分血腫，減輕占位效應，并可應用尿激酶藥物溶化引流殘留血腫，具有操作簡便、療程短、死亡率低以及患者恢復較快的優(yōu)勢。隨著臨床的使用和探索的深入，其經(jīng)驗將得到進一步總結(jié)和完善，硬膜外血腫的手術(shù)治療效果也將事半功倍。

［1］ 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學［M］.武漢:武漢科學技術(shù)出版社，2005:436.

［2］ 曾凡川.微創(chuàng)鉆孔引流治療中小量硬膜外血腫46例［J］.重慶醫(yī)學，2012，41(2):190 －191.

［3］ 牛大偉.早期微創(chuàng)治療硬膜外血腫的臨床體會［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(10).

［4］ 陸偉水，梁裕盛.微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展現(xiàn)狀［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(4):398－401.

［5］ 廖光查.高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療研究進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2007，2(4):313 －315.

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1673-6575(2012)06-0667-02

2012-08-19

2012-10-10)

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