朱 威 許 浩 盧慧巖

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院外科，泗洪縣 223900)

小切口治療小兒腹股溝疝98例體會

朱 威 許 浩 盧慧巖

(江蘇省宿遷市泗洪縣中醫(yī)院外科，泗洪縣 223900)

腹股溝疝;疝囊高位結(jié)扎術;小切口;嬰幼兒;兒童

小兒腹股溝疝是小兒普通外科常見疾病，大多數(shù)需要手術治療。我院自2009年1月至2012年6月采用經(jīng)外環(huán)小橫切口疝囊高位結(jié)扎術，治療小兒腹股溝疝98例，療效滿意，費用少，康復快，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共98例，男89例，女9例，年齡6個月～8歲，平均年齡6歲，其中雙側(cè)腹股溝疝12例，右側(cè)疝56例，左側(cè)疝30例，疝囊達陰囊者69例，外環(huán)直徑1.0 ～2.0 cm，平均 1.2 cm，均擇期手術。

1.2 手術方法 采用靜脈復合加骶管麻醉。手術區(qū)常規(guī)消毒鋪單，取患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上1.5 cm外環(huán)口體表投影處，順皮紋橫形切口，切口長度1.0～1.5 cm切開皮膚、皮下淺筋膜，不切開腹外斜肌腱膜，用小拉鉤牽引、暴露外環(huán)，縱行分開提睪肌，于精索內(nèi)上方尋找到疝囊并切開，回納疝內(nèi)容物，疝囊行鈍性加銳性完整剝離或橫斷疝囊，游離疝囊至高位內(nèi)環(huán)增厚處，暴露出腹膜外脂肪組織，1號絲線行疝囊頸縫扎并切除多余疝囊壁，徹底止血，將精索及睪丸復位，0號絲線縫合淺筋膜，皮緣自然對齊，切口無需縫合。切口部位用0.5 kg小沙袋壓迫。

2 結(jié)果

本組患者的手術時間15～30 min，術后住院時間3～5 d，病例均痊愈出院。全組切口Ⅰ/甲級愈合，術后陰囊血腫2例，早期陰囊墊高及局部熱敷理療，陰囊腫脹在術后3 d至1周后自然消退，患兒均在術后3～12個月來院復診或隨訪，疝復發(fā)1例，復發(fā)率1.02%，再行手術治愈。

3 討論

在胚胎早期，腹股溝處有“腹膜鞘狀突”，可以幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，當鞘狀突關閉過程發(fā)生停頓、遲緩或不完全時，導致腹腔內(nèi)的小腸、網(wǎng)膜、卵巢、輸卵管等進入此鞘狀突，即成為腹股溝疝。小兒腹股溝疝一般發(fā)生率為1% ～4%，男性是女性的10倍，早產(chǎn)兒則更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)。小兒腹股溝疝大多為斜疝，患兒年齡在6個月以上者一般不會自行愈合，均應行手術治療。小兒腹股溝管的基本解剖與成人相似，嬰兒腹股溝管的長度平均約12 mm，而且?guī)缀醮怪钡貜膬?nèi)環(huán)通向外環(huán)。隨著年齡增長，小兒腹股溝管的長度相應增長，約1～4 cm長，因為小兒腹股溝管較短，行皮紋小切口輔助小拉鉤容易暴露內(nèi)環(huán)及外環(huán)口，可不切開外環(huán)而行疝囊高位結(jié)扎術［1］。小兒腹股溝疝手術以往均采取腹股溝斜切口，創(chuàng)傷較大，出血較多，術后存在皮膚對合不良、切口局部縫線反應和愈后切口瘢痕大等缺點［2］。雖然電視腹腔鏡微創(chuàng)技術近年來在外科得到了很好的發(fā)展和應用，但其技術需要特殊設備，費用較高，增加了患者的經(jīng)濟負擔，不適合基層醫(yī)院的開展和推廣［3］。因此，在多數(shù)醫(yī)院里，尤其在基層醫(yī)院，治療小兒腹股溝疝開放手術仍是首選方案。

采用小切口治療小兒腹股溝疝具有以下優(yōu)點:①切口小(1～1.5 cm)，創(chuàng)傷輕，不需要做過多的止血和結(jié)扎，切口滲血或形成血腫的機會極少，手術時間短，一般可控制在15～30 min。皮膚不縫合，或僅做皮內(nèi)縫合，所以術后切口不明顯，且美觀，符合現(xiàn)代美學要求及微創(chuàng)發(fā)展趨勢。另外術后恢復快，一般3～5 d即可出院。②手術方法操作簡單，避免了分離過多組織，減少了血管神經(jīng)損傷的可能性［4］。不需要昂貴的醫(yī)療器械做保障，總的費用少，方法容易掌握，在基層醫(yī)院容易開展和推廣。③損傷小，術野清晰。由于嬰幼兒腹股溝管短小(約1～4 cm)，在小拉鉤輔助下顯露外環(huán)口，不需要打開腹股溝管，就能將疝囊拉出進行手術，直視下操作減少了腹股溝管內(nèi)組織的損傷，術中不提起精索及睪丸，減輕了組織的分離。術中出血少，術野清晰，很好地保護了髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，減少了副損傷和陰囊血腫的發(fā)生率。④復發(fā)率低。由于是在腹股溝管外剝離疝囊，近端疝囊充分顯露，這就使菲薄的疝囊壁剝離時被撕裂的可能性大大減小，有利于疝囊游離到高位結(jié)扎;另外不切開腹股溝管，在其外側(cè)分離，組織損傷小，術野清晰，對降低疝術后復發(fā)起到關鍵作用。

本組手術并發(fā)癥發(fā)生率3.06%，主要與手術操作的熟練程度有關。并發(fā)癥的發(fā)生與早期對不同年齡的患兒切口選擇不當及對小兒的解剖特點理解不深有關。據(jù)文獻報道本術式常見并發(fā)癥有輸精管損傷、精索血管損傷、損傷膀胱、陰囊水腫或血腫、疝復發(fā)、醫(yī)源性隱睪等。陰囊血腫的出現(xiàn)多與分離過多、止血不徹底及過多分離精索組織和拉出睪丸過度分離有關。本組2例即為疝囊較大，完整剝離后滲血所致［5］。復發(fā)是小兒腹股溝疝手術最常見的并發(fā)癥之一，國內(nèi)外有文獻報道復發(fā)率為1% ～2.5%［6］。疝復發(fā)是多種因素作用的結(jié)果:如術前咳嗽、便秘沒有控制;術中對疝囊高位結(jié)扎未到疝囊頸而留有盲袋;結(jié)扎不牢致結(jié)扎線滑脫，疝囊分離小的破裂口未發(fā)現(xiàn)處理，對巨大疝沒有行疝修補術等。本組1例復發(fā)患者因疝囊較大，強調(diào)小切口，沒有加強前壁修補而單純疝囊高位結(jié)扎，術后3個月復發(fā)，是由于病例選擇不當之故。另外縫合腹壁時應注意將睪丸及精索拉至原位，可避免醫(yī)源性隱睪的發(fā)生，其他并發(fā)癥少見。

手術方法還要注意以下事項:①嚴格掌握手術適應證。不能盲目追求小切口，以免造成手術副損傷或復發(fā)，對復發(fā)疝、滑疝、嵌頓疝不主張采用此方法。②切口定位。準確定位外環(huán)是該術式選擇切口的重要依據(jù)，用手指經(jīng)陰囊向上觸摸皮下環(huán)，以確定外環(huán)皮下投影，用記號筆標記。③術中注意保護髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，不能被結(jié)扎到，以防術后發(fā)生長久疼痛哭鬧不適，而增加腹腔內(nèi)壓。④游離疝囊是該手術關鍵:兒童疝囊嬌嫩，薄弱，容易撕裂，后壁與精索緊貼，易造成損傷及出血，可以將疝囊提至切口外，以增加術野顯露。縱行分開提睪肌，橫行提起疝囊，刀柄向上推開分離周圍組織，完整游離至頸部結(jié)扎［7］。⑤遇疝囊較大者，主張橫斷疝囊再行游離高位結(jié)扎。因為疝囊剝離面大，滲血多，術后易陰囊血腫形成。術后若出現(xiàn)陰囊血腫，在早期將陰囊適當墊高及局部熱敷理療，以促進血腫吸收，必要時使用止血藥。術后切口沙袋壓迫對預防陰囊血腫起到積極作用。⑥術畢要及時將患側(cè)睪丸拉回陰囊底部，用手牽拉數(shù)次。確定睪丸和精索在正常解剖位置后，再縫合手術切口。對預防醫(yī)源性隱睪起著重要作用。術后一旦發(fā)生隱睪要及時松解精索將睪丸復位。

綜上所述，小切口疝囊高位結(jié)扎術治療小兒腹股溝疝，切口小、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、手術時間短、術后恢復快、切口美觀，值得臨床推廣。

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［2］ 苗萬青，陳中群，鞠中祥.微創(chuàng)切口加內(nèi)環(huán)縮小術治療小兒腹股溝疝的臨床分析［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(4):419 －420.

［3］ 劉 洪，袁培江，袁培云，等.小兒腹股溝疝微創(chuàng)手術治療與預防［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(24):142 －143.

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［5］ 余亞雄.小兒外科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:173.

［6］ 李修國，王恩祥，谷興林.小兒腹股溝疝術后并發(fā)癥的防治［J］.河北醫(yī)學，1998，4(1):19.

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