劉昌生 李嘉坤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，玉林市 537000)

寰樞椎脫位的微創(chuàng)手術治療進展

劉昌生 李嘉坤

(廣西玉林市骨科醫(yī)院脊柱外科，玉林市 537000)

寰樞椎脫位;微創(chuàng)手術;綜述

寰樞椎脫位的發(fā)生有多種原因，外傷、先天性發(fā)育異常、炎癥都可以引發(fā)。從解剖學角度看，是由于齒狀突的完整性缺失，或是寰椎橫韌帶斷裂或松弛。寰樞椎脫位治療的主要目標是通過手術的方法使寰樞椎在正常位置上達到永久的穩(wěn)定，如果不能使寰椎復位，則先做穩(wěn)定的手術，然后再做減壓術，使脊髓不再受到刺激或損傷?，F(xiàn)將寰樞脫位的治療現(xiàn)狀及微創(chuàng)發(fā)展趨勢作一綜述。

1 寰樞椎脫位的前入路手術

1.1 經皮單枚空心螺釘固定齒突骨折 自1982年Nakanishi報道了第l例樞椎齒突骨折頸前路螺釘內固定以來，由于該手術可以保留寰樞椎的旋轉功能，提供即時的穩(wěn)定性，無需植骨，術后處理簡單，功能恢復良好，因而已被廣泛應用。但是，由于術中需要從頸部切口顯露至樞椎的前下緣，因而上方顯露困難。而且為了能夠將螺釘滿意地穿過齒突骨折線，就需要將頸前方下部結構顯露充分，這樣才能形成較小的角度置入螺釘，所以創(chuàng)傷相對較大，如操作不慎尚可能引起內臟鞘和血管鞘內重要結構的損傷。肖增明等［1］經皮前路螺釘治療Ⅱ型齒狀突骨折，12例均達骨性融合;對Ⅱ型或淺型Ⅲ齒狀突骨折、對穩(wěn)定型Jefferson、Ⅰ型Hangman骨折，經牽引復位后，也可以經前路行空心螺紋釘固定術。

1.2 經皮前路側塊螺釘內固定術 1971年Barbour首先用C1～C2關節(jié)螺釘進行了前路開放融合術。行開放手術前路寰樞椎經關節(jié)螺釘內固定術，對螺釘穿入的位置精度要求不高，操作比較容易，更不易傷及脊髓。頸前路開放C1～C2經關節(jié)突螺釘內固定術，對可復性寰樞椎脫位不需要作減壓，可采用經皮前路C1～C2側塊螺釘內固定加窺鏡下C1～C2前間隙和側塊關節(jié)融合術。艾福志等［2］在局麻下于皮膚做1 cm切口，CT監(jiān)測下將定位針按預定值插入C1～C2側塊關節(jié)處，穿刺套管逐漸擴張至內徑為0.6 cm的工作套管置入，然后用外徑0.6 cm T狀環(huán)形手鋸去除側塊關節(jié)后外側的關節(jié)囊、關節(jié)軟骨，并用微型刮匙和間盤鉗處理植骨面。穿取直徑為0.5 cm、長2 cm的髂骨松質骨柱置入骨床處，皮膚縫合1針，結果9例手術均順利完成，無并發(fā)癥，手術時間為80～140 min，平均出血量為35 min，患者術后第1天即可恢復術前所有活動。9例隨訪均超過12個月，術后頸椎過伸、過屈側位X線片顯示，C1～C2未再發(fā)生脫位，復查CT顯示植骨已融合，操作及植骨均在CT監(jiān)測下進行，安全、精確。

1.3 CT導引下經皮C1～C2關節(jié)植骨融合術 2001年劉曉光等［3］報道對9例寰樞椎脫位病人，在CT監(jiān)測下應用自行研制的器械，經皮穿刺后外側入路，將寰樞椎側塊關節(jié)后外側的關節(jié)囊，關節(jié)軟骨去除，作好植骨床，并將用穿刺法鉆去的髂骨松質骨骨柱植入融合，效果滿意。

1.4 內窺鏡下前路松解術 對于陳舊性的骨折、脫位和顱底凹陷癥等復雜情況，單純顱骨牽引有時很難奏效。這時，經口的前路松解是一個不可缺少的關鍵步驟。國外學者于1990年和1991年分別系統(tǒng)闡述了經口前路減壓的外科技術［4］。黃象望等［5］內窺鏡下經口咽入路齒狀突切除治療難復性寰樞椎脫位，可采用內窺鏡輔助下經口咽或經頸動脈松解入路行瘢痕松解、復位、內固定、植骨融合術，也可以經前路松解后路C1～C2椎弓根釘板固定植骨融合術。經口咽入路除了需要經過口腔操作而顯得較為深在外，其實與后入路相比顯露更加直接和安全簡便，因為覆蓋在寰樞椎前方的結構僅僅為幾層黏膜和肌肉組織，稍做剝離后便可很容易顯露到寰椎前弓、側塊、樞椎椎體和側塊等結構。所以采用該入路實施手術其實是一種“深部的表淺手術”，由于術野小且深，似在井底操作，故照明困難;與口咽相通的鼻竇也無法徹底消毒，術野難免不被污染;硬膜如果有粘連，在減壓的最后步驟有可能使其破損，出現(xiàn)腦脊液漏，不易修補。一旦蛛網膜下腔與口腔相交通，很容易繼發(fā)全脊髓感染，危及生命。所以，對這種術式的選擇要慎重，術前要有充分的準備應付術后各種并發(fā)癥。經口咽前路手術曾被認為具有較高的潛在的感染風險而少有問津者，所以一直作為一種高端技術僅在少數(shù)醫(yī)院開展。有報道自上世紀九十年代末以來長期開展經口前路手術治療各類寰樞椎脫位、上頸椎畸形、腫瘤等疾患數(shù)百余例［6］，總體感染率控制在1%～2%上下的水平，與后路手術接近。說明在規(guī)范的術前準備、術中操作和術后處理等各環(huán)節(jié)的有效控制下，經口咽手術的感染率其實可以控制在很低的水平，采用這一手術入路是安全的。許正偉等［7］前后路聯(lián)合手術治療齒狀突骨折畸形愈合伴難復性寰樞脫位7例，所有患者均獲得滿意復位，隨訪9～26個月，均在術后6個月獲得骨性融合，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、移位、斷裂，無寰樞椎再移位、失穩(wěn)的現(xiàn)象。目前國內外大部分學者均采用前路經口腔松解后再改用后路手術的方法實施固定。

1.5 經口前路松解寰樞椎復位鋼板(TARP)復位固定術 這樣技術松解、減壓和復位固定僅需通過前路手術一次完成，大大簡化了手術過程。經口前路手術對于治療一些復雜寰樞椎病變具有很多獨特優(yōu)勢:①對于寰樞椎側塊關節(jié)幾乎骨性融合的難復性寰樞椎脫位，可以采用經口前路高速磨鉆打磨松解的方法，將骨性融合的寰樞椎完全分開，然后結合TARP鋼板的獨特復位功能將其完全復位。②對于畸形愈合的齒突骨折，可以采用經口前路技術將齒突骨折打斷并松解雙側寰樞椎側塊關節(jié)后，采用TARP鋼板將其復位、融合。③對于不穩(wěn)定性顱底凹陷癥的治療，經口前路手術具有獨特的優(yōu)勢。不穩(wěn)定型顱底凹陷癥患者大多有寰枕融合畸形和寰樞椎脫位，這類脫位由于時間長，很多是難復性脫位，單純牽引很難復位。這時采用經口前路松解技術，將脫位周圍的瘢痕組織徹底松解，同時結合TARP技術將其復位和固定，可以輕松解決脊髓壓迫問題。這比采用前后路聯(lián)合手術的方法更加簡便和安全。目前的TARP鋼板經過不斷發(fā)展完善，第III代和第IV代鋼板均采用樞椎逆向椎弓根螺釘技術實施固定，所以力學性能較早期的鋼板具有很大的提升。其固定強度與后路的寰樞椎椎弓根釘棒系統(tǒng)接近，所以前路手術的前景是美好的［6］。

2 寰樞椎脫位后路固定植骨融合術

2.1 鈦纜固定技術 寰樞椎后部結構的鋼絲固定術出現(xiàn)于上世紀三十年代末，在七十年代有 Gallie和 Brook技術［8，9］。從生物力學的角度來說，兩種技術對控制寰樞旋轉穩(wěn)定性都不是很理想，且均無法控制平移。有研究表明，其出現(xiàn)骨折不愈合、畸形的幾率在3% ～80%，臨床上已經較少使用。所以術后須用支具保護直到植骨融合。

2.2 椎板夾技術 由Tucker等［10］1975年首次報道了椎板夾固定術，在寰椎后弓、樞椎椎板及椎板之間須放置一塊合適的三角形斷面的植骨塊，當擰緊螺釘時椎板夾將寰椎后弓、樞椎椎板及植骨塊抱緊達到固定。但操作困難，固定不牢靠，植骨不易融合，臨床已經較少應用。

2.3 經關節(jié)螺釘技術 Magerl等［11］首先報道了寰樞椎后路經關節(jié)螺釘技術。該技術的優(yōu)點在于能夠良好地限制寰樞椎在各個方向上的活動，適用于寰椎后弓切除或缺如的病例，術后不需長時間外固定。但實施Magerl螺釘固定的適應證有限，手術必須具備2個前提條件:①寰樞椎脫位術前必須達到解剖復位;②寰樞椎側塊關節(jié)必須結構完整。池永龍［12］報告經皮穿刺關節(jié)突螺休固定治療上頸椎骨折與不穩(wěn)，術后隨訪18個月，臨床效果滿意。

2.4 寰樞椎后路椎弓根固定術 這是最近幾年出現(xiàn)的寰樞椎后路固定技術。由于將螺釘分別固定于寰椎和樞椎上，不但使得螺釘放置操作變得方便，而且具有優(yōu)異的固定性能［13］。而寰椎的螺釘固定方法又可細分為寰椎側塊螺釘和寰椎椎弓根螺釘兩種。由于椎弓根方法具有長皮質骨釘?shù)?，因而可以為寰椎后路的螺釘固定提供比側塊方法更高的穩(wěn)定性［14］。馬向陽等［15］研究認為，寰樞椎椎弓根螺釘?shù)那昂蟆确郊靶D穩(wěn)定性與Magerl螺釘相當，具有良好的力學性能。

后路寰樞椎螺釘內固定術將螺釘分別固定于寰椎和樞椎上，不但使得螺釘放置操作變得方便，而且具有優(yōu)異的固定性能。而寰椎的螺釘固定方法又可細分為寰椎側塊螺釘和寰椎椎弓根螺釘兩種。由于能夠克服以往方法的一些缺點，在過去幾年中，后路螺釘固定技術已逐漸成為后路寰樞融合的主流。寰樞椎椎弓根螺釘置釘方法與技巧是近代上頸椎外科領域里程碑式的核心技術，成為目前寰樞椎后路固定手術的“金標準”［6］。更為重要的是，借助后路寰樞椎釘棒技術，可以成功實施寰樞椎脫位的提拉復位，從而被廣泛應用于寰樞椎脫位、顱底凹陷癥、hangman骨折等復雜上頸椎疾病的治療中。盧長巍等［16］用椎弓根螺釘技術治療創(chuàng)傷性寰樞椎不穩(wěn)14例，均獲骨性融合。劉昌生等［17］經后路鈦釘棒內固定治療寰樞椎陳舊性脫位14例，結果寰樞椎獲解剖復位11例，部分矯正3例，內固定位置良好，未發(fā)生與螺釘相關的神經血管并發(fā)癥、內固定松動或斷釘現(xiàn)象，均獲得骨性融合，隨訪9～36個月，臨床癥狀均緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。經后路寰樞椎椎弓根螺釘固定可以使寰樞椎得到堅強的三維固定，是一種安全有效的后路手術方法。

2.5 寰樞椎椎弓根釘?shù)倪M釘固定 譚明生等［18］認為，椎動脈溝后方的后弓下緣和后弓結節(jié)中點較為固定，可選擇此點作為定位進釘點坐標的標志。彭新生等［19］認為，骨膜下小心剝離顯露C1后弓外側分的下方，可避免損傷該處靜脈叢，減少出血，顯露清楚。為防止損傷C2神經根和其周圍靜脈叢及保證置釘準確性，他們常規(guī)顯露C1后弓外側分的下方，必要時甚至分離和牽開椎動脈，使經C1后弓的進釘完全能在直視下進行。郝定均等［20］認為進釘點應選擇在寰椎后結節(jié)中點旁18～20 mm與后弓下緣以上2 mm的交點處，向內傾10°、向頭傾5°，螺釘長度22～28 mm。一般建議顯露寰樞椎后方關節(jié)，將寰椎側塊下關節(jié)面上方鉆入一克氏針，將寰椎上抬，顯露寰椎下關節(jié)與樞椎上關節(jié)面，便于觀察導針與螺釘進入寰樞關節(jié)，螺釘應穿透寰椎側塊前緣皮質1.0 mm左右。樞椎進針方法:以神經剝離子顯露椎弓根內側壁，直視下以樞椎關節(jié)突中點為進釘點，與橫斷面成25°～35°。矢狀面成20°～30°，進釘長度25～30 mm。

以上所介紹的微創(chuàng)技術，都要借助胸腹腔鏡、脊柱內窺鏡、椎間孔鏡、各種介入治療儀、3D-c型臂X線機及導航儀等，使脊柱外科醫(yī)生手術時如虎添翼，確實能夠使傳統(tǒng)脊柱手術的創(chuàng)傷無論在局部或全身都有明顯的減少，并可加快術后功能恢復。盡管如此，即使有了現(xiàn)代化新穎器械并不代表微創(chuàng)的全部，只不過是減少手術損傷的一種方式而已。脊柱外科醫(yī)生也知道，在顯微鏡下操作可提高分辨率和安全性，損傷更小，但由于鏡下操作的手與眼分離，易疲勞性和艱苦性，使一些醫(yī)生退縮或放棄。內窺鏡下二維視覺下操作看得見、摸不著，就像“對著鏡子拔白發(fā)”，使用加長的操作器械就像“踏高蹺翻跟斗”。真正掌握新穎器械應用有一定的學習曲線，需要經過長期培訓，艱苦練習，才能熟能生巧。當然應用C型臂X線機、3D-C型臂X線機及導航儀與單純的X線正住和側位像不同，必需熟悉各種特殊透照的位置與技術參數(shù)、各種局部解剖與整體的關系，各種條件與影響的因素等。不同醫(yī)生使用新穎器械的臨床效果不相同，這取決于其對器械的掌握和使用的熟練程度。

Quadrant可擴張通道微創(chuàng)手術系統(tǒng)是樞法膜公司在Metrix椎間鏡系統(tǒng)基礎上經改良研制的新一代腰椎微創(chuàng)系統(tǒng)，其優(yōu)點是:①通過建立一個可擴張撐開的工作通道，在工作通道內直視下可以更精確到達手術區(qū)域，具有開放手術的優(yōu)點。②不需要廣泛剝離肌肉及軟組織以顯露骨性標志及植骨床，順利實現(xiàn)既往只有傳統(tǒng)開放手術才能完成的椎弓根釘內固定植骨融合術的所有復雜操作。③配有獨特的光照明，使術野更清晰，最大限度地減少醫(yī)源性損傷。④直視下操作，不需要在內窺鏡下操作及手眼分離訓練，縮短了醫(yī)師掌握的時間，可根據需要延長手術切口，增加了手術的可變通性。

3 進展與趨勢

微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾，達到最佳的外科療效的一種新的外科手術，是一種比現(xiàn)行的標準外科手術具有更小的手術切口，更佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應，更少的瘢痕愈合，更短的恢復時間，更好的心理效應的手術。微創(chuàng)是外科醫(yī)生的追求目標，也是外科發(fā)展的方向。合理的手術方式及術后合理的制動是寰樞椎融合成功的關鍵。隨著手術操作技術的日臻完善和內固定器械的不斷改進，寰樞椎融合成功率顯著提高，手術并發(fā)癥明顯下降;同時由于早期康復訓練，減輕了術后長期外固定等給患者帶來的痛苦［21］。同時，隨著計算機導航技術及微創(chuàng)技術與互聯(lián)網的結合，未來實現(xiàn)更加微創(chuàng)的、智能的、遠程遙控的及其相互結合的寰樞椎手術是可以期待的。

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