吳付力

(廣西河池市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科，河池市 547000)

內(nèi)鏡下注射加金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂綜合征的臨床研究

吳付力

(廣西河池市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科，河池市 547000)

目的探討內(nèi)鏡下金屬鈦夾與注射聯(lián)合應(yīng)用治療食管賁門黏膜撕裂綜合征(MWS)的價值。方法將該院2009年3月至2012年3月所診治的52例食管賁門黏膜撕裂綜合征出血患者進行隨機分組。A組行內(nèi)鏡下注射+金屬鈦夾治療，B組行單純內(nèi)鏡下注射治療，分析兩組治療時間、止血效果和再出血等方面的差異。結(jié)果A組患者平均治療時間(13.5±2.3)min;B組患者平均治療時間(19.3±3.5)min。52例患者經(jīng)兩種方法治療后均可有效止血。A組無患者再次出血，B組患者有3例患者再出血。結(jié)論內(nèi)鏡下注射+金屬鈦夾治療食管賁門黏膜撕裂出血止血效果確實可靠、定位準(zhǔn)確和操作簡便，可作為食管賁門黏膜撕裂出血的首選治療。

食管賁門黏膜撕裂綜合征;胃鏡;內(nèi)鏡下注射;金屬鈦夾

食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory Weiss syndrome，MWS)是常見的上消化道出血的病因，占上消化道出血的2% ～14%［1］。近幾年由于胃鏡檢查的普及以及急診內(nèi)鏡的開展，同時，人們生活水平的提高致過度飲酒、暴飲暴食，該病占上消化道出血的比例逐年上升。我院在2009年3月至2012年3月共收治MWS患者52例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 經(jīng)內(nèi)鏡確診的 MWS患者52例，其中男37例，女15例。因酗酒、暴飲暴食導(dǎo)致黏膜撕裂出血患者47例;因化療及常規(guī)胃鏡檢查時劇烈嘔吐并發(fā)食管賁門黏膜撕裂4例;重體力勞動用力過猛1例;年齡22～65歲，平均43.5歲。將52例患者隨機分為兩組，每組各26例。A組行內(nèi)鏡下注射+金屬鈦夾治療，B組行單純內(nèi)鏡下注射治療。

1.2 主要器械 日本 Olympus GIF-XQ260電子胃鏡、Olympus HX-110QR型可旋轉(zhuǎn)金屬夾推送器、HX-5LR-1型金屬夾推送器、HX-610-135和 HX-600-135型鈦夾及Olympus NM-5L-1型注射針。

1.3 胃鏡所見 52例患者均在發(fā)病48 h內(nèi)接受胃鏡檢查，其中12 h內(nèi)胃鏡檢查13例，12～24 h胃鏡檢查27例，24～48 h胃鏡檢查12例。撕裂部位發(fā)生在食管賁門交界四壁，多見于后壁，呈縱形或三角形裂痕，長度約0.2～3.5 cm，寬度約0.3～0.5 cm。每例撕裂 1 ～3 處，其中31例撕裂1處，17例撕裂2處，4例撕裂3處;裂傷表面被血凝塊及黃色壞死組織覆蓋，邊緣清楚，周圍黏膜充血水腫。35例急性出血者裂口清晰，可見新鮮出血或新鮮血痂，其中2例見噴射狀出血。12例可見有紅色邊緣的灰白色線狀裂痕，5例可見條狀充血水腫。伴有十二指腸球部潰瘍并幽門梗阻者4例，伴食管裂孔疝者3例，伴食管炎者8例，其余均為慢性胃炎。所有病例均排除其他原因所致出血。1.4 方法 全部病例均經(jīng)胃鏡檢查結(jié)合臨床癥狀確診，所有病例均在胃鏡室行心電監(jiān)護，檢查前根據(jù)病情進行輸血、輸液及糾正休克處理。A組患者內(nèi)鏡下先予8%去甲腎上腺素生理鹽水50～100 mL沖洗暴露視野，在撕裂邊緣或出血點黏膜下注射 1∶10 000腎上腺素，每注射劑量0.5～1 mL后予8%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗，使視野清晰，同時在撕裂部位上鈦夾。在操作過程中根據(jù)病灶位置將止血夾適度旋轉(zhuǎn)，使其盡量與病灶垂直接觸并適度抵壓，然后關(guān)閉夾子，確認(rèn)止血夾夾牢病灶后離斷止血夾，取出推送器。一般先夾閉活動性出血點，再根據(jù)病灶的形態(tài)及大小在其兩側(cè)各夾1枚或數(shù)枚。完畢后用8%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗創(chuàng)面，觀察2～3 min無活動出血或滲血后結(jié)束治療。B組患者內(nèi)鏡下先予8%去甲腎上腺素生理鹽水50～100 mL沖洗暴露視野，在撕裂邊緣或出血點黏膜下注射1∶10 000腎上腺素，每注射劑量0.5～1 mL后予8%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗使視野清晰，觀察撕裂創(chuàng)止血情況，2～3 min無活動出血或滲血后結(jié)束治療。A、B兩組患者在內(nèi)鏡治療后，均暫禁食，予質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護劑常規(guī)治療，并監(jiān)測生命體征。

2 結(jié)果

A、B兩組患者經(jīng)內(nèi)鏡下治療后均未見活動性出血。A組26例患者平均治療時間為13.5 min，于1周后復(fù)查胃鏡見原撕裂創(chuàng)面恢復(fù)良好，未見出血及血凝塊，未再次出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀。消化道出血癥狀均消失。B組26例患者平均治療時間為19.3 min，未再次出現(xiàn)嘔血、黑糞等癥狀。1周后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)3例患者原撕裂創(chuàng)面未完全閉合，遂運用金屬鈦夾進行夾閉。

3 討論

MWS由于嘔吐和腹內(nèi)壓驟然增加等原因?qū)е率彻苓h(yuǎn)端和賁門部黏膜撕裂，引起的上消化道出血為主的一組綜合征［2］。該病好發(fā)于中青年，男性多于女性，飲酒后嘔吐是MWS主要誘因。其發(fā)病機制被認(rèn)為是由于惡心時幽門關(guān)閉，胃舒張，劇烈干嘔、嘔吐時，突發(fā)腹內(nèi)壓增高，胃內(nèi)容物強有力地被推向賁門，使賁門通過食管裂孔推向胸腔，因賁門附近黏膜在組織結(jié)構(gòu)上較薄弱，黏膜肌層伸展性較差，周圍缺乏支持組織，這種驟然升高的壓力差，極易造成食管賁門連接處黏膜撕裂［3，4］。MWS確診主要靠急診內(nèi)鏡檢查［5］，檢查率可達(dá)90%以上。由于MWS可在48～72 h后自愈，故檢查最好在48 h內(nèi)進行。

內(nèi)鏡檢查可見食管－胃連接部線狀縱行裂痕，常附著血痂及黃白色壞死組織，周邊黏膜充血、水腫。裂傷多為單個，但也可呈多個，裂傷部位以賁門部最多。多數(shù)MWS患者出血輕且可自愈，大多經(jīng)內(nèi)科保守治療而痊愈［6］。而對有活動性出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或合并凝血功能障礙、裂口深大的患者，由于可致大出血而危及生命，需要緊急處理。早期即可在內(nèi)鏡下明確診斷，并實施相應(yīng)治療。

隨著胃鏡技術(shù)的發(fā)展，其在MWS出血緊急止血中起著越來越重要的作用。MWS常用的內(nèi)鏡下止血措施有鈦夾、熱凝和注射腎上腺素、硬化劑等。內(nèi)鏡下注射硬化劑和熱凝可能引起組織壞死及穿孔［7］，因此，經(jīng)內(nèi)鏡鈦夾及注射腎上腺素止血成為臨床常用的方法。內(nèi)鏡下鈦夾止血是一種機械止血法，利用鈦夾閉合產(chǎn)生的機械力，將出血血管與周圍組織一并壓緊，從而阻斷血流，達(dá)到止血目的，其止血機制同外科血管鉗和血管縫扎［8］，達(dá)到快速止血的效果。同時，內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水可激動α受體，使胃黏膜開放的血管立即收縮收縮;注射部位注射液可壓迫組織血管，腎上腺素可促進血小板凝聚和血栓的形成［9，10］，使出血減緩、出血部位視野清晰，降低鈦夾夾閉操作難度，使鈦夾夾閉確實可靠，在很大程度上減少鈦夾脫落造成的再次出血風(fēng)險。內(nèi)鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療在我院食管賁門黏膜撕裂急性出血患者的治療中取得了良好的效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療MWS是一種安全、有效的治療措施。其止血效果可靠，簡便易行，可重復(fù)性好，對局部組織損傷小，再出血幾率小，隨著內(nèi)鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，內(nèi)鏡下注射與鈦夾聯(lián)合治療可以作為食管賁門黏膜撕裂大出血的首選治療。

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R 571.9

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1673-6575(2012)06-0640-02

吳付力(1974～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:消化內(nèi)科。

2012-08-11

2012-10-20)