楊艷超 韋洪艷 蔣晨霞 孟香果 高國華

感染中毒性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的臨床復(fù)雜綜合癥，病死率很高，患者多合并有心肺功能損害，對過量及快速輸液耐受力較差，因此，合理液體復(fù)蘇對提高感染中毒性休克的搶救成功率，極其重要?；仡櫺苑治鑫以?006年1月至2011年5月收治的感染中毒性休克手術(shù)患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診的感染中毒性休克患者36例，男21例，女15例;年齡42～76歲。休克指數(shù)(脈率/收縮壓)＞1，其中腸梗阻，腸穿孔，急性腹膜炎18例，急性梗阻性化膿性膽管炎9例，大面積燒傷6例，其他感染3例。分為常規(guī)充分液體復(fù)蘇組(常規(guī)組)17例和限制性液體復(fù)蘇組(限制組)19例。2組患者性別比、年齡、休克程度、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 ±s

表1 2組一般資料比較 ±s

組別 平均年齡(歲) 休克指數(shù) 手術(shù)時(shí)間(h)常規(guī)組(n=17)58±15 1.5±0.3 3.5±1.2限制組(n=19)54±17 1.4±0.4 3.2±1.4

1.2 方法 患者在進(jìn)入手術(shù)室之后立即連接血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測，深靜脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓，并進(jìn)行橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，血?dú)夥治?，迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，液體包括晶體液及膠體液，并配合血管活性藥物維持最低有效血壓。常規(guī)組第一個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入1 000～1 500 ml，以后根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等調(diào)整輸液量及速度，使平均動脈壓維持在70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上，尿量維持 1～2 ml·kg-1·h-1;限制組第1個(gè)小時(shí)內(nèi)輸入500～1 000 ml，維持平均動脈壓在 50 ～70 mm Hg，尿量維持0.5～1 ml·kg-1·h-1，并配合血管活性藥物(多巴胺或去甲腎上腺素)維持最低有效血壓。比較2組氧合情況，輸液量，出血量以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者終末復(fù)蘇情況比較 限制組術(shù)后氧合明顯優(yōu)于充分液體復(fù)蘇組，輸液量和出血量明顯少于常規(guī)組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組終末復(fù)蘇情況比較 ±s

表2 2組終末復(fù)蘇情況比較 ±s

注:與常規(guī)組比較，*P＜0.05

組別 平均動脈壓(mm Hg) PaO2 輸液量(ml) 出血量(ml)常規(guī)組(n=17)73±8.2 153±56 2 854±637 460±120限制組(n=19) 64±7.1 187±48* 1 976±428* 350±90*

2.2 2組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較 限制組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、發(fā)生ARDS、MODS、病死率明顯低于常規(guī)組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

限制性輸液是通過控制液體輸注速度和輸液量，保持機(jī)體血壓維持在一個(gè)能有效保障重要器官血供的較低水平范圍，使機(jī)體的代償機(jī)制和液體的復(fù)蘇作用都得到充分發(fā)揮，從而達(dá)到理想的復(fù)蘇效果。

限制性液體復(fù)蘇可明顯改善氧合。感染中毒性休克時(shí)肺循環(huán)的改變主要為肺微血管收縮、阻力增加，動、靜脈短路開放，肺毛細(xì)血管灌注不足，通氣與血流比例失調(diào)，氧彌散功能障礙，致全身缺氧。毛細(xì)血管前擴(kuò)約肌和毛細(xì)血管床擴(kuò)張，血管通透性增加，促使液體外滲至組織間隙。休克后液體復(fù)蘇的目的是恢復(fù)有效血容量，維持組織的血液灌注，防止產(chǎn)生缺血、缺氧，但快速大量地補(bǔ)充血容量常常造成血容量超負(fù)荷，血液稀釋，滲透壓降低，促進(jìn)肺間質(zhì)水腫，加重肺損傷，促發(fā)成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。Wiedemann等［1］報(bào)告急性肺損傷患者行保守輸液方案組機(jī)械通氣時(shí)間短、肺功能好且肺外并發(fā)癥并無增加。Sakr等［2］認(rèn)為急性肺損傷患者液體正平衡與ICU死亡率呈正相關(guān)。早期限制性液體復(fù)蘇可顯著改善動脈血氧分壓和肺順應(yīng)性，抑制中性粒細(xì)胞向肺臟遷移和產(chǎn)生氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，并抑制炎癥介質(zhì)的釋放，從而減輕肺水腫。

限制性液體復(fù)蘇組出血量明顯少于充分液體復(fù)蘇組。大量輸液，凝血因子和血小板丟失增多及過度稀釋，加重了凝血功能障礙使彌散性血管內(nèi)凝血增加;限制性輸液能減輕組織供氧不足狀態(tài)，減少內(nèi)皮細(xì)胞的損害，有效緩解PT、APTT時(shí)間的延長;同時(shí)避免了傳統(tǒng)輸液造成的酸中毒、血液稀釋、組織再灌注損傷等不良反應(yīng)，阻止了纖維蛋白原的進(jìn)一步下降［3］，減少出血量。

限制性輸液組患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于充分液體復(fù)蘇組。而圍手術(shù)期液體正平衡量過大，可導(dǎo)致組織器官水腫，氧彌散距離加大，產(chǎn)生缺血缺氧、酸中毒，進(jìn)而發(fā)生器官功能不全［4］，液體正平衡量是術(shù)后并發(fā)癥和住院病死率增加的最危險(xiǎn)因素［5］。Alsous等［6］對36例膿毒性休克病人的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，入院治療后3d內(nèi)出現(xiàn)液體負(fù)平衡者，其生存率明顯高于仍處在液體正平衡的病例。大量輸液不但引起循環(huán)超負(fù)荷，造成心衰、肺水腫;而且大量輸液，加重了腎缺血-再灌注損傷，進(jìn)一步損傷腎小管，又由于酸中毒等多種因素，引起急性腎功能衰竭;早期限制性液體復(fù)蘇能更有效地保護(hù)組織臟器，能有效改善肝、腎功能［7］。出血量增加以及血液稀釋后腸缺血-再灌注損傷和嚴(yán)重?fù)p傷后腸黏膜屏障破壞，導(dǎo)致腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位，致使全身內(nèi)皮細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，產(chǎn)生消化道應(yīng)激潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合征。大量輸液，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭(MODS)形成［8］。

因此，早期限制性液體復(fù)蘇在某種程度上可改善休克期組織臟器的灌注，改善組織氧供，可減少出血量，防止血液過度稀釋，凝血功能過度下降，減輕酸中毒的發(fā)生，減少后期并發(fā)癥，從而改善預(yù)后，提高搶救成功率。但由于臨床上休克的程度不同，液體復(fù)蘇的量和速度都不能千篇一律，仍需大量的臨床實(shí)踐進(jìn)行更為深入的研究。

1 Wiedemann HP，Wheeler AP，Bemard GR et al.Comparison of two fluidmanagement strategies in acute lung injury.N Engl J Med，2006，354: 2564-2575.

2 Sakr Y，Vincent JL，Reinhart K et al.High tidal volume and positive fluid balance are associatedwith worse outcome in acute lung injury.Chest，2005，128:3098-3108.

3 龔時(shí)鵬，余艷紅，陳莉，等.限制性液體復(fù)蘇孕兔失血性休克對凝血因子的影響.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20:523-525.

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7 王晨虹，龔時(shí)鵬，余艷紅，等.限制性液體復(fù)蘇孕兔失血性休克對肝臟腎臟功能的影響.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10:256-259.

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