許小曼 駱昌政 王 丹 吳長樂

武漢市三醫(yī)院放射科，湖北武漢 430060

為了增強(qiáng)組織對比度，提高CT診斷和鑒別診斷的目的，CT增強(qiáng)掃描已被廣泛應(yīng)用。在對比劑的選用上品種很多，但都是含碘量很高的化合物。對比劑大體上分為兩大類，一類是離子型碘造影劑，另一類是非離子型碘造影劑，二者主要區(qū)別是：前者滲透壓高，不良反應(yīng)多，后者的滲透壓較低，有的甚至可以接近等滲。所以非離子型碘造影劑以不良反應(yīng)少且嚴(yán)重程度低等優(yōu)點(diǎn)有逐漸取代離子型碘對比劑的趨勢。但即使采用非離子型對比劑，仍會(huì)出現(xiàn)較多輕微不良反應(yīng)，如熱感、惡心和過敏反應(yīng)，很少發(fā)生重度不良反應(yīng)[1]。以往研究表明注射造影劑前使用糖皮質(zhì)激素對造影劑的不良反應(yīng)有一定預(yù)防作用，但在藥物選擇及使用方法上仍有差異和爭議[2-3]。將該院放射科從1996年6月—2011年7月15日間采用非離子型碘造影劑“碘海醇”進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描患者的不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析，將靜脈推注地塞米松的用量及用藥方式對造影劑不良反應(yīng)的影響進(jìn)行比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1996年6月—2011年7月在該院放射科進(jìn)行增強(qiáng)掃描的所有患者共1 558例。

①所有患者嚴(yán)格控制使用對比劑禁忌證：排除了碘過敏，青霉素過敏史，過敏性體質(zhì)（哮喘、蕁麻疹）、甲亢、腎功能不全和24 h內(nèi)服用二甲雙胍類藥物患者。②注射造影劑前30 min飲500～800mL溫開水。③造影劑選用非離子型“碘海醇”22G×25mm，靜脈留置針經(jīng)肘靜脈穿刺，采用高壓注射器團(tuán)注，用量100 mL，給藥速度2.5～3mL/s。

1.2 地塞米松用法

按藥物不同用法分三組：藥物Ⅰ組：1996年6月—2001年共計(jì)164例，男性98人，女性66人，年齡22～88歲，平均55歲，采用地塞米松與造影劑混合后一起注射。藥物Ⅱ組：2002年2007年共計(jì)622例，其中男性283人，女性239人，年齡18～84歲，平均年齡51歲，于造影劑注射前15 min靜脈推注10 mg地塞米松。藥物Ⅲ組2008—2011年間共計(jì)772例，其中男性402人，女性370人，年齡25～87歲，平均年齡56歲，于注射造影劑前15min靜脈推注5mg地塞米松。

1.3 不良反應(yīng)程度分級觀察

從開始注射造影劑到增強(qiáng)檢查結(jié)束后30min記錄觀察患者不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)，并預(yù)規(guī)定不良反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)。輕度：熱感、噴嚏、惡心、嘔吐、心慌。中度：蕁麻疹、胸悶氣急，嚴(yán)重嘔吐、發(fā)熱或畏寒。重度：呼吸困難、休克、嚴(yán)重低鉀、血糖升高、其它。并排除了其它原因引起的非過敏反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。（重度不良反應(yīng)是隨訪記錄的）

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

3組之間按注射方式和藥物用量進(jìn)行比較，3組不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)處理均在SPSS16.0軟件上完成。

2 結(jié)果

2.1 3組病例資料的比較

3組病例的年齡性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明3組具有可比性。

2.2 3組不良反應(yīng)比較

在所有行增強(qiáng)掃描患者中共有2人發(fā)生重度不良反應(yīng)。1例發(fā)生在藥物Ⅰ組，為男性，年齡51歲，臨床表現(xiàn)為休克，嚴(yán)重低血鉀。后經(jīng)搶救治愈。另1例發(fā)生在藥物Ⅱ組，為女性，年齡75歲，臨床表現(xiàn)為低血鉀，血糖升高至30 g。有4人發(fā)生中度不良反應(yīng)，3例發(fā)生在藥物Ⅰ組，1例發(fā)生在藥物 Ⅲ組，主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嘔吐，經(jīng)過對癥處理30min～1 h好轉(zhuǎn)。有502人發(fā)生輕度不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為熱感，偶有惡心，心悸。多為一過性，大多數(shù)不用特殊處理，30min內(nèi)自行緩解。不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)見表1，其各組發(fā)生率如表2、表3所示：

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后發(fā)現(xiàn)藥物Ⅰ組輕度不良反應(yīng)和中度不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于藥物Ⅱ組和藥物Ⅲ組，其發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），藥物Ⅱ組和藥物Ⅲ組相比，輕度和中重度不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 3組病例不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

表2 不同藥物組不良反應(yīng)情況[n(%)]

表3 不同藥物組不同程度不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3 結(jié)論

該研究的結(jié)果表明：非離子型碘對比劑和糖皮質(zhì)激素混合后一起使用對不良反應(yīng)的發(fā)生不起預(yù)防作用；于造影注射前15min注射10 mg或5mg糖皮質(zhì)激素對輕度及中度不良反應(yīng)發(fā)生有明顯預(yù)防作用，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對預(yù)防重度不良反應(yīng)發(fā)生不起作用（以說明書上的不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為依據(jù)）。

3 討論

3.1 不良反應(yīng)機(jī)制

非離子型碘對比劑不良反應(yīng)發(fā)生機(jī)制分2種：第1種是特異質(zhì)反應(yīng)及過敏反應(yīng)，這是由藥物特性決定的。碘是一種半抗原，根據(jù)半抗原—抗體作用機(jī)理，若半抗原與人體的白蛋白相結(jié)合，在抗原—抗體間形成橋梁，它就具有了抗原性[4]。作為致敏源與體內(nèi)的組織肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的IgE、IgG抗體相結(jié)合，使之釋放組織胺激肽等活性物質(zhì)而引起過敏反應(yīng)。這種不良反應(yīng)與對比劑量無關(guān)，即使用量很少，也可以發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如休克，暈厥，心跳驟停，如不及時(shí)處理將危及生命。研究中2例嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)一系列休克癥狀都是過敏性休克，但低鉀原因不明，可能與造影劑影響鈣、磷、鐵代謝有關(guān)。1例嚴(yán)重不良反應(yīng)還表現(xiàn)為血糖升高至30 g左右，而且用胰島素后下降不明顯。這一例患者有糖尿病病史，所以注射造影劑前糖尿病的排查是有必要的。第2種是物理化學(xué)反應(yīng)[5-6]，它與對比劑滲透壓、電荷、粘滯性、化學(xué)毒性及其用量有關(guān)。當(dāng)大量的造影劑快速注入血管，有少數(shù)病例因不良反應(yīng)可以引起并發(fā)癥。這些不良反應(yīng)包括造影劑對血管內(nèi)皮及血腦屏障的損害，對紅細(xì)胞的損傷，增加血容量，還有對腎臟、對心臟的毒性，對外周血管的刺激等，這會(huì)引起輕重不同的反應(yīng)，輕的如潮紅、發(fā)熱、惡心、嘔吐等，多為一過性，密切觀察或?qū)ΠY處理即可恢復(fù)。

3.2 糖皮質(zhì)激素作用

地塞米松為人工合成的糖皮質(zhì)激素，它以作用強(qiáng)，不良反應(yīng)小的特性而常用于臨床抗過敏抗休克。我們實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)地塞米松對輕度不良反應(yīng)確實(shí)有明顯的降低發(fā)生率，改善癥狀的作用。其原因我們認(rèn)為是它能穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低血管通透性、提高人體對各種不良刺激的耐受力。而把地塞米松混合造影劑一起使用其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于注射造影劑前單獨(dú)使用。其原因可能是地塞米松被稀釋后作用減弱了。我們發(fā)現(xiàn)靜脈推注10 mg地塞米松有3%～5%的患者會(huì)立即出現(xiàn)惡心、心慌、不適等激素引起的不良反應(yīng)，且女性居多。這很容易與患者做CT增強(qiáng)前身體出現(xiàn)其它不適與造影劑不良反應(yīng)搞混淆。所以我們臨床上就從10mg改用5mg地塞米松作為對比前的預(yù)防用量。用量5 mg地塞米松靜脈推注患者無1例感到不適。結(jié)合該研究，預(yù)防造影劑不良反應(yīng)使用5 mg的地塞米松是科學(xué)有效的。

3.3 預(yù)防措施

在這里我們必須強(qiáng)調(diào)的是注射對比劑前用地塞米松只是能減少輕度不良反應(yīng)發(fā)生的方法之一。除此之外要嚴(yán)格排除造影劑禁忌癥，加強(qiáng)急救措施的訓(xùn)練，預(yù)備必須的搶救藥物和器械以應(yīng)付可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。另外造影劑注射前后要保證體內(nèi)有足夠的水分。造影劑使用前注意加溫。使用造影劑后的門診患者至少需觀察15 min以后再離開醫(yī)院。囑患者1～2 d內(nèi)有不適隨時(shí)就醫(yī)?？傊沧⑸浯髣┝吭煊皠?，事先準(zhǔn)備完善的急救設(shè)施和藥品永遠(yuǎn)都是必要的。

結(jié)語：該研究通過對過去15年共計(jì)1 558例進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描患者不良反應(yīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)于造影前15 min靜脈注射地塞米松對非離子型碘造影劑引起的輕、中度不良反應(yīng)有重要的臨床意義，而地塞米松用量以5mg為宜。

[1]陽生國，王琪，劉穎.CT掃描中應(yīng)用地塞米松對非離子型對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防價(jià)值[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2008（7）：47-48.

[2]黃祥，郭代紅，陳超，等，碘造影劑的不良反應(yīng)與臨床應(yīng)用分析[J].中國藥師，2007,9（10）：869-871.

[3]周麗娟，關(guān)長群，李愛娟，等.離子型和非離子型碘造影劑的CT增強(qiáng)應(yīng)用與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2005,3（22）：63-64.

[4]馬建芳，王思平，姜建芳.造影劑碘海醇注射液致休克分析[J].中國藥師，2009,2（9）：121-122.

[5]李曉會(huì)，靳囡，白芝蘭，等.非離子型碘造影劑過敏試驗(yàn)的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010,2（26）：294-295.

[6]賈立穎，王吉，徐霞.造影劑在CT診斷中的應(yīng)用及不良反應(yīng)的觀察處理[J].中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志，2006,7(3)：660-661.