李良山 周紅軍

安徽省廬江縣中醫(yī)院CT室，安徽 廬江 231500

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，臨床可通過消化道造影、胃鏡及病理活檢作出準確診斷，但造影及胃鏡檢查無法觀察到病灶腔外生長、鄰近器官的轉移及侵犯情況。CT低張造影檢查，可充分擴張胃腔，能清晰顯示進展期胃癌病變的全貌以及病變與周圍臟器的關系，對胃癌能作出較好的術前臨床分期。本文分析46例胃癌的檢查結果，對胃癌術前CT低張造影檢查的價值進行評價。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集本院2009年10月—2011年3月收治的46例接受CT低張造影檢查胃癌患者的臨床資料，其中男性30例、女性16例，年齡35～83歲，平均（62.4±3.4）歲。所有病例均經(jīng)胃鏡活檢或手術病理證實，其中39例行手術治療。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù) 使用PHILIPS公司Picker 5000 CT掃描儀。掃描參數(shù)：層厚、層距均為5 mm。

1.2.2 檢查方法 患者于術前1周行CT檢查，檢查前禁食4～6 h，檢查前20 min肌肉注射山莨菪堿20 mg，并于檢查前5 min服水或1%～2%泛影葡胺溶液800～1 000 mL。使用掃描儀進行CT平掃及增強掃描，掃描時間1～2 s，范圍自劍突至臍部，部分患者掃至盆腔。CT增強掃描，采取靜脈推注60%泛影葡胺100 mL，注射速率1 mL/s，推完藥即行掃描，3 min再行延遲掃描。

2 結果

46例病例包括早期胃癌4例、進展期胃癌42例；其中賁門癌21例、胃體癌15例、胃竇癌9例、全胃癌1例（圖1A）。4例早期胃癌CT檢查漏診。進展期胃癌：胃竇癌和胃體癌病例中各1例胃壁增厚不明顯，因胃內(nèi)氣體影響而漏診；17例表現(xiàn)為局灶性、節(jié)段性或廣泛性胃壁不均勻增厚（圖1B、1C）；14例表現(xiàn)為軟組織塊影腔內(nèi)生長及廣泛性增厚，但與周圍脂肪間隙仍存在（圖1D、1E）；9例胃壁增厚或腫塊影腔內(nèi)外生長，周圍相鄰臟器之間脂肪層消失或直接侵犯（圖1F）。CT增強掃描：4例早期胃癌無明顯陽性發(fā)現(xiàn)；42例進展期胃癌均出現(xiàn)不同程度的病變異常強化。23例CT診斷為無淋巴結轉移（N0），手術證實其中6例有淋巴結轉移，淋巴結直徑＜10 mm；將影像所見與術中所見對比后發(fā)現(xiàn)，3例病灶邊緣N1期淋巴結、2例脾動脈干及胰十二指腸后N2期淋巴結及1例腸系膜根部N3期淋巴結均漏診。46例中，7例因肝、胰腺或肺轉移而放棄手術治療（圖1G、1H、1I）；39例診斷為無遠處轉移行手術治療，術中發(fā)現(xiàn)1例盆腔播散轉移灶及1例網(wǎng)膜轉移。

3 討論

胃癌是源自胃黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，發(fā)病率占消化系統(tǒng)的首位。進展期胃癌占臨床胃癌病例的80%以上，5年生存率在30%左右［1］。選擇恰當?shù)闹委煼桨甘墙档退劳雎实闹匾緩?，早期診斷及正確術前分期有助于提高治愈率，對胃癌治療有重要臨床意義。胃癌術前影像檢查有助于病變早期診斷，指導臨床分期，減少無效手術的數(shù)量。

胃是一個空腔臟器，且走行卷褶迂曲。傳統(tǒng)的X線鋇餐檢查幾乎與內(nèi)鏡一樣精確，但只能顯示腔內(nèi)病變情況，不能提供腫瘤向外侵犯及淋巴結、臟器的轉移情況。CT檢查有其優(yōu)勢，采用CT低張造影掃描可清楚顯示瘤體的部位、范圍、大小、生長方式、內(nèi)部結構及與周邊組織的關系。肌肉注射20 mg山莨菪堿20 min后，胃壁平滑肌舒張，痙攣消失，蠕動減弱，管腔可達原來的2～3倍；此時行CT掃描，可充分顯示病變。本組病例均行低張CT掃描，除4例早期胃癌和2例進展期的潰瘍型胃癌病灶漏診外，其余病變均清晰顯示。

圖1 不同類型胃癌CT表現(xiàn) A：男，66歲，全胃癌，CT表現(xiàn)全胃壁廣泛增厚，病理為低分化腺癌；B：男，78歲，CT表現(xiàn)胃竇壁節(jié)段性增厚，病理為胃竇部中分化腺癌；C：女，72歲，CT表現(xiàn)賁門不均勻增厚，病理為賁門中分化腺癌；D：男，75歲，CT表現(xiàn)胃體小彎軟組織塊影腔內(nèi)生長，病理為胃體低分化腺癌；E：女，70歲，CT表現(xiàn)胃竇壁全壁增厚，灶旁淋巴結，病理為胃竇中分化腺癌；F：男，74歲，CT表現(xiàn)胃底賁門壁增厚與大血管界限消失，病理為胃底賁門低分化腺癌；G：男，65歲，CT賁門壁增厚侵犯左肝，肝內(nèi)多發(fā)轉移灶，病理為胃體賁門未分化腺癌；H、I：為同一病例，男，57歲，CT增強表現(xiàn)肝臟低密度結節(jié)邊緣強化，門靜脈癌栓、肝門左側淋巴結影，病理為賁門低分化腺癌

胃癌的主要CT表現(xiàn)為：①胃壁增厚：典型表現(xiàn)為局灶性或者節(jié)段性胃壁增厚。胃壁的厚度1～3 cm不等，平均1.8 cm。增厚的胃壁多不規(guī)則，少數(shù)為均勻增厚。本組17例胃壁不規(guī)則增厚。胃壁增厚常造成胃腔變形和狹窄，以胃竇及賁門部狹窄最為常見。其中5例增厚的胃壁腔內(nèi)表面可見深淺不一的龕影。另有4例早期胃癌因胃壁無明顯增厚而漏診。②軟組織腫塊：胃癌向腔內(nèi)、外膨脹性生長，可形成不規(guī)則或分葉狀軟組織腫塊；腫塊形態(tài)不規(guī)則，表面粗糙或呈分葉狀，其內(nèi)表面可見大小不一的龕影。本組23例表現(xiàn)為腫塊型，14例病灶突向胃腔內(nèi)，9例病灶腔內(nèi)外均受累，大多數(shù)病例同時出現(xiàn)胃壁增厚。③癌性潰瘍：局限型潰瘍表現(xiàn)為潰瘍口部呈環(huán)堤狀隆起，與正常胃壁之間呈坡狀移行；浸潤型潰瘍的潰瘍口部未見明顯環(huán)堤，邊緣呈不規(guī)整的凹陷，底部凹凸不平，有水充盈或可見氣泡；也可僅見增厚的胃壁有局部較淺的潰瘍糜爛。本組多見腫塊表面的潰瘍。2例（胃竇及胃體潰瘍型癌各1例）因病灶內(nèi)氣泡充盈顯示不清而漏診。④胃腔狹窄：胃壁呈廣泛性增厚，胃壁僵硬致胃腔縮小，呈不規(guī)則狹窄，以全胃癌和胃竇癌多見。本組僅1例全胃癌患者，胃壁僵硬，胃腔縮小無法充盈。⑤黏膜皺襞的改變：正常的黏膜皺襞在CT橫斷面圖像上表現(xiàn)為類似小山嵴狀的黏膜面隆起，間距變窄、融合消失標志著黏膜皺襞的集中、中斷和破壞等改變。本組15例胃體癌黏膜皺襞改變較為顯著。⑥胃壁異常強化：胃壁出現(xiàn)異常強化對于胃癌的診斷有較大幫助。局限于黏膜面病灶（多為早期癌），在注射對比劑后35～40 s即可明顯強化；若病變累及肌層，則強化峰值時間相對延遲，一般在50～60 s之后[2]。對本組4例漏診的早期胃癌行回顧性閱片時，仍未發(fā)現(xiàn)明顯病變。分析其原因可能為：病變僅累及黏膜面，而行增強掃描時間較遲，未能抓住病變顯著強化的時期而漏診。另42例病變均可見不同程度的異常強化，但其中2例進展期胃癌因胃腔內(nèi)充盈較多氣影，將局部強化誤認為偽影而導致術前漏診。

CT低張造影掃描不僅可較好地顯示胃壁病變，還可較好地發(fā)現(xiàn)病變擴散情況。淋巴道轉移為胃癌轉移的主要途徑。當CT檢出的胃周淋巴結短徑＞6 mm和胃周外淋巴結短徑＞8 mm，視為轉移淋巴結[3]。有學者認為，淋巴結的直徑與轉移相關，是判斷淋巴結轉移的依據(jù)之一，但不能僅以大小作為判斷標準，還應結合淋巴結的形態(tài)及增強表現(xiàn)。轉移性淋巴結密度多不均勻，周邊高密度、中心低密度，增強掃描不均勻強化，還易對相鄰血管產(chǎn)生壓迫[4]。本組病例中，與手術對比發(fā)現(xiàn)6例短徑≤1 cm的轉移淋巴結漏診。

若病變浸潤至胃漿膜層，則可直接擴散至鄰近臟器和組織[5]，其中大網(wǎng)膜最易受累，其次為胰腺、肝臟、食管下端、橫結腸及十二指腸等。CT上可見到腫瘤與鄰近臟器間脂肪層消失，接觸面凹凸不平。本組2例賁門癌及小彎腫瘤向周圍直接侵犯肝臟，表現(xiàn)為與肝臟分界模糊或肝臟邊緣密度減低；另4例可見病灶與胰腺及十二指腸間脂肪層消失。血行轉移亦為病變擴散的主要途徑。在本組病例中發(fā)現(xiàn)3例肝臟轉移灶，CT增強掃描清晰顯示肝臟多發(fā)病變，其中2例掃描所見下肺野內(nèi)有多發(fā)軟組織結節(jié)考慮為肺內(nèi)轉移。

病變浸潤至胃漿膜層，可脫落到腹腔，種植于大網(wǎng)膜及盆腔臟器的腹膜上造成種植轉移。腹膜轉移有以下CT表現(xiàn)：首先可見大網(wǎng)膜或腸系膜內(nèi)的小結節(jié)影，當病灶增多時，小結節(jié)可融合成大斑片影、索條影，最終融合呈餅狀。本組1例網(wǎng)膜轉移患者術前檢查漏診，回顧性閱片發(fā)現(xiàn)因采用常規(guī)的腹部窗寬、窗位，導致小結節(jié)病灶濾過，加寬窗寬、降低窗位則有助于病變顯示。另1例手術治療證實盆腔內(nèi)有播散灶，因掃描范圍小導致。因此筆者認為，胃癌患者術前行CT檢查進行評估時，掃描范圍應包括盆腔。

總之，本組研究表明，CT低張造影不僅可顯示胃本身的病變，還可觀察病變累及范圍及與相鄰臟器的關系，可對胃癌進行較好的術前評估，指導臨床選擇合理的治療方案、評價預后。本研究對進展期胃癌的判斷較為精確，而對早期胃癌則未能較好顯示病變。在今后的工作中，應增強掃描時間及掃描方法進行改進，力爭提高診斷率。

[1] 任剛, 陳克敏. 進展期胃癌影像學研究進展 [J]. 醫(yī)學影像學雜志, 2005, 15(3): 248-251.

[2] 張清波, 陳緒光, 焦俊. 胃癌螺旋CT增強掃描表現(xiàn)與腫瘤血管生成關系的初步研究 [J].中華放射學雜志, 2005, 39(7): 714-717.

[3] D'ELIA F, ZINGARELLI A, PALLI D, et a1. Hydrodynamic CT preoperative staging of gastric cancer: correlation with pathological findings. A prospective study of 107 cases [J]. Eur Radiol, 2000, 10(12): 1877-1885.

[4] 張歡, 張華, 杜聯(lián)軍, 等. 胃癌術前淋巴分期的影像學比較研究 [J]. 中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2007, 13(6): 429-434.

[5] 李加啟, 王星君. CT對胃癌的診斷能力 [J]. 實用醫(yī)學影像雜志, 2006, 7(5): 286-288.