楊清 任蕓蕓 孫莉

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200011

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，其超聲聲像表現(xiàn)復(fù)雜多變。本文回顧性分析了204例卵巢畸胎瘤患者的聲像圖特征，探討超聲檢查對(duì)卵巢畸胎瘤的診斷價(jià)值，以進(jìn)一步提高超聲對(duì)該疾病的診斷準(zhǔn)確率，為臨床治療提供及時(shí)的信息。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月—2010年8月在本院手術(shù)前超聲提示卵巢畸胎瘤、術(shù)后病理診斷為卵巢畸胎瘤的患者共204例，平均年齡（43.0±26.0）歲。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數(shù) 使用PHILIPS HD11XE、PHILIPS HDI 4000、SIEMENS ACUSON X3000超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率為3.5 MHz，經(jīng)陰道或直腸探頭頻率為7.0 MHz。

1.2.2 檢查方法 按常規(guī)進(jìn)行超聲檢查，有性生活史者采取陰道超聲檢查，無(wú)性生活史者采取直腸超聲檢查。發(fā)現(xiàn)卵巢腫塊時(shí)，仔細(xì)觀察病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、與周?chē)M織的關(guān)系。同時(shí)，使用彩色多普勒超聲觀察病變內(nèi)部及血流情況。腫塊超過(guò)盆腔范圍或圖像不滿(mǎn)意者，同時(shí)行腹部超聲檢查。術(shù)前超聲與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照，分析超聲誤診及漏診原因。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

202例患者病理診斷為卵巢囊性成熟性畸胎瘤，獲得瘤體225個(gè)。雙側(cè)23例（11.4%），右側(cè)93例（46%），左側(cè)86例（42.6%）。最大者為130 mm×130 mm×40 mm，最小者為8 mm×8 mm×8 mm。合并卵巢黃體囊腫1例、卵巢卵泡囊腫2例、卵巢內(nèi)膜樣囊腫2例、卵泡膜纖維瘤1例、卵巢黏液性囊腺瘤2例?；チ雠まD(zhuǎn)5例、畸胎瘤感染2例。還有2例為類(lèi)實(shí)質(zhì)型卵巢畸胎瘤。

2.2 超聲診斷與病理結(jié)果符合率

204例患者中，術(shù)前超聲診斷與術(shù)后病理診斷完全符合者169例（82.8%），不符合者8例（3.9%），不全符合者27例（對(duì)超聲未作具體診斷，僅超聲聲像描述與病理大體標(biāo)本相符合）。225個(gè)診斷為畸胎瘤的瘤體，其大體標(biāo)本中油脂百分比最高；其次為毛發(fā)，脂質(zhì)和牙齒的百分比低，膠凍樣物所占比例最低為1.3%（表1）。

表1 225個(gè)大體標(biāo)本成分的比例

由3種成分組成的畸胎瘤最多見(jiàn)，超聲診斷率最高（表2）。

表2 畸胎瘤組織成分與超聲診斷的準(zhǔn)確率

2.3 8例與病理不符合病例的超聲聲像圖及病理特點(diǎn)

1例超聲表現(xiàn)右卵巢內(nèi)高回聲團(tuán)，提示右卵巢內(nèi)畸胎瘤可能。術(shù)后病理為卵巢組織內(nèi)見(jiàn)卵泡壁。1例超聲表現(xiàn)右卵巢內(nèi)囊實(shí)混合塊，左側(cè)單房液稠囊塊，提示右卵巢內(nèi)混合結(jié)構(gòu)，畸胎瘤可能；左側(cè)囊塊，卵巢畸胎瘤可能。術(shù)后病理為右側(cè)卵巢囊壁組織伴陳舊性出血及玻璃變，局部伴鈣化；左卵巢內(nèi)膜樣囊腫。1例描述右側(cè)中低回聲區(qū)內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，超聲提示卵巢畸胎瘤可能，病理為卵巢卵泡囊腫。1例描述左卵巢隱約見(jiàn)，邊界不清。超聲提示包裹性積液可能，左卵巢來(lái)源不能完全除外。病理為卵巢囊性成熟性畸胎瘤。2例超聲未提示卵巢異常，病理為卵巢囊性成熟性畸胎瘤（其中1例含甲狀腺成分）。1例描述弱回聲囊塊，超聲提示液稠囊塊，卵巢內(nèi)膜樣囊腫可能。病理為卵巢內(nèi)膜樣囊腫合并囊性成熟性畸胎瘤。1例超聲描述囊塊包膜及分隔見(jiàn)血流信號(hào)，提示卵巢腫瘤。病理為卵巢囊性成熟性畸胎瘤。

2.4 27例不全符合病例的超聲聲像圖及病理特點(diǎn)

囊腫型16例（其中單房10例、多房6例）。14例單房或多房囊塊，液清。表現(xiàn)為囊壁較厚，部分可見(jiàn)局部囊壁回聲增強(qiáng)。術(shù)后剖視見(jiàn)稀薄油脂和（或）稀疏毛發(fā)，部分可見(jiàn)小頭結(jié)節(jié)或小骨質(zhì)。其中1例病理提示含甲狀腺組織。2例單房或多房囊塊，液稠。表現(xiàn)為囊壁厚，內(nèi)見(jiàn)密集點(diǎn)狀回聲。其中1例術(shù)后剖視僅見(jiàn)稠厚脂質(zhì)，1例見(jiàn)稠厚脂質(zhì)和稀疏毛發(fā)。

囊實(shí)混合型9例，表現(xiàn)以囊性為主的混合塊。術(shù)后剖視見(jiàn)油脂和（或）毛發(fā)，部分可見(jiàn)頭結(jié)節(jié)或骨質(zhì)。其中1例病理診斷結(jié)果顯示為含成熟神經(jīng)組織。

類(lèi)實(shí)質(zhì)型2例，其中1例超聲表現(xiàn)為圓形、邊界清晰的均勻中高回聲，術(shù)后剖視見(jiàn)稠厚油脂和少量毛發(fā)；另1例超聲表現(xiàn)為邊界模糊的高回聲，后方伴聲影，術(shù)后剖視見(jiàn)大量毛發(fā)和稀薄油脂。

3 討論

3.1 超聲診斷卵巢畸胎瘤的病理學(xué)基礎(chǔ)和診斷價(jià)值

卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中最常見(jiàn)的良性腫瘤，占全部生殖細(xì)胞腫瘤的95%左右，發(fā)生于任何年齡階段，但以生育年齡的年輕婦女多見(jiàn)。卵巢囊性畸胎瘤又稱(chēng)成熟性囊性畸胎瘤，是常見(jiàn)的畸胎瘤類(lèi)型。約10%的卵巢成熟性囊性畸胎瘤是雙側(cè)的[1]。本組資料中雙側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤占11.4%。

卵巢畸胎瘤的內(nèi)容物可由2～3個(gè)胚層的組織形成，含有皮膚及其附件、毛發(fā)、牙齒、神經(jīng)、脂肪、骨骼等。本組資料中，卵巢畸胎瘤以油脂、毛發(fā)的比例高。卵巢畸胎瘤聲像圖，因其構(gòu)成成分及比例不同而表現(xiàn)不一，可表現(xiàn)為“脂液分層征”、“面團(tuán)征”、“瀑布征”、“雪花征”、“線(xiàn)條征”、“壁上結(jié)節(jié)征”、“雜亂結(jié)構(gòu)征”7種特異性聲像圖。具有這些典型聲像圖表現(xiàn)者約占畸胎瘤的97%，同時(shí)彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）的診斷作用不大[2]。根據(jù)腫瘤的內(nèi)部回聲不同，在聲像圖上大致可分為3種類(lèi)型：囊腫型、囊實(shí)混合型、實(shí)質(zhì)型，其中以囊實(shí)混合型最多見(jiàn)[3]。本組資料中，大部分卵巢畸胎瘤因具典型的聲像圖特點(diǎn)，超聲的診斷率較高，尤其在同一腫瘤中出現(xiàn)2種或2種以上特征性改變時(shí)，更有助于準(zhǔn)確診斷。造成誤診或漏診者主要發(fā)生在單一組織構(gòu)成的畸胎瘤，這類(lèi)畸胎瘤發(fā)生率低，且超聲表現(xiàn)與常見(jiàn)的由多種組織結(jié)構(gòu)構(gòu)成的畸胎瘤超聲特點(diǎn)不同。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲診斷畸胎瘤符合率89.0%[4]，本組資料中超聲診斷準(zhǔn)確率為82.8%，但由1種成分構(gòu)成的畸胎瘤超聲診斷率最低，僅69.2%。

3.2 卵巢畸胎瘤的鑒別診斷和誤診或漏診分析

圖1 卵巢畸胎瘤聲像圖表現(xiàn) A：囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲和團(tuán)塊狀高回聲；B：囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲和團(tuán)塊狀高回聲；C：囊內(nèi)均勻光點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)稀疏細(xì)線(xiàn)樣強(qiáng)回聲；D：囊內(nèi)無(wú)回聲，可見(jiàn)囊壁局限性增厚，回聲增強(qiáng)；E：增益過(guò)低，囊內(nèi)顯示無(wú)回聲

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲表現(xiàn)為囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲，但當(dāng)其內(nèi)血液稠厚、機(jī)化，纖維素粘連及血凝塊沉積時(shí)，可使內(nèi)部出現(xiàn)帶狀間隔及團(tuán)塊狀稍高回聲，易與囊樣型和混合型卵巢畸胎瘤混淆。其與周?chē)M織可粘連，囊壁厚而毛糙，較高回聲較多沉積在中后部，呈絮狀，較松散，加壓探頭或隨訪可見(jiàn)形態(tài)改變[5]?；颊咭话阌型唇?jīng)病史。卵巢畸胎瘤的細(xì)密點(diǎn)狀比內(nèi)膜異位囊腫點(diǎn)狀更細(xì)、更密、更高，團(tuán)塊狀高回聲亦更致密、更均勻、更高，且具清晰邊界并常伴聲影[6]。同時(shí)需要警惕兩者并存的情況。本組資料中，1例囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲和團(tuán)塊狀高回聲，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫（圖1A）。1例囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲和團(tuán)塊狀高回聲，診斷為卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫，病理提示卵巢子宮內(nèi)膜樣囊腫合并成熟性囊性畸胎瘤（圖1B）。2例囊內(nèi)密集點(diǎn)狀回聲均只定位描述，未定性診斷。通過(guò)細(xì)節(jié)觀察能在均勻光點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)細(xì)線(xiàn)樣高回聲，可以此鑒別，該2例可能是對(duì)這一細(xì)微結(jié)果認(rèn)識(shí)不足所致（圖1C）。

漿液性囊腺瘤：易與囊樣型卵巢畸胎瘤混淆。單房或多房囊腺瘤邊界清晰，囊壁薄而完整，內(nèi)壁光滑，纖細(xì)分隔光滑均勻。乳突狀囊腺瘤在囊內(nèi)壁上突起乳頭，其囊壁、囊內(nèi)間隔及乳突上可見(jiàn)細(xì)條狀血流。絕大多數(shù)良性畸胎瘤彩色超聲血流特征為少血流或無(wú)血流信號(hào)。本組資料中，1例多房囊塊因腫物回聲低，包膜和分隔上見(jiàn)彩色血流，誤診為卵巢腫瘤。實(shí)際上一些良性腫物也可見(jiàn)到動(dòng)脈血流信號(hào)，如子宮肌瘤。因此，不能單憑血流信號(hào)判斷，而應(yīng)綜合分析灰階及彩色血流圖像特點(diǎn)，以作出正確的超聲診斷。

單純性囊腫：卵泡囊腫、黃體囊腫、附件炎性囊腫，病變時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，難辨來(lái)源；另外，女性生殖器官發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的囊性改變，包括卵巢冠囊腫、闊韌帶囊腫等，可通稱(chēng)為單純性囊腫。一般內(nèi)部透聲好，無(wú)明顯光點(diǎn)，超聲表現(xiàn)為宮旁附件區(qū)囊性腫物，壁薄，內(nèi)無(wú)回聲。而卵巢畸胎瘤表現(xiàn)為單房狀瘤內(nèi)無(wú)回聲時(shí)，可見(jiàn)囊壁局限性增厚，伴回聲增強(qiáng)（圖1D）。

本組資料中，12例單房或多房液清囊塊（最長(zhǎng)徑＞59 mm，其中7例最長(zhǎng)徑＞100 mm）均未定性診斷?？紤]可能因囊塊較大，尤其是對(duì)單房者，未能仔細(xì)全面掃查，漏查少量毛發(fā)或小頭結(jié)節(jié)等特征性表現(xiàn)。也可能與超聲儀的增益調(diào)節(jié)有關(guān)，增益過(guò)低不易發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)部的微小結(jié)構(gòu)，如點(diǎn)狀回聲（圖1E）。腸管或糞團(tuán)的混淆也是超聲漏診的原因。

綜上所述，卵巢畸胎瘤的聲像圖表現(xiàn)多種多樣，超聲對(duì)卵巢畸胎瘤的診斷符合率高，且經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)，易為患者接受，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。遇到不典型的超聲圖像時(shí)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)節(jié)儀器增益，仔細(xì)觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)，并結(jié)合臨床病史及體征以減少誤診或漏診，從而提高超聲診斷卵巢畸胎瘤的準(zhǔn)確率。

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