鄭 建,龍志強(qiáng),張燦斌,陳林松,陳 建,江呂泉,吳 昊

(1.武警江蘇總隊(duì)醫(yī)院胸外科,江蘇揚(yáng)州,225003;2.中國醫(yī)科大學(xué)北京順義醫(yī)院,北京,101300; 3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南洛陽,471003)

食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一,腫瘤發(fā)生的部位以食管中段最為多見。目前,外科手術(shù)是治療食管中段癌的首選方法,臨床上有多種手術(shù)方式可供選擇,但尚無公認(rèn)的理想手術(shù)方式[1-3]。為了評價(jià)改良 Ivor-lewis和經(jīng)左胸一切口手術(shù)治療食管中段鱗癌的療效,本研究組對273例胸中段食管鱗癌手術(shù)進(jìn)行了回顧性分析,旨在為合理選擇食管中段鱗癌手術(shù)方式提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院胸外2004年3月～2006年8月行食管中段鱗癌手術(shù)273例,其中189例采用改良Ivor -lewis術(shù)式,84例為經(jīng)左胸一切口術(shù)式。男190例,女83例,年齡44～79歲,平均年齡為59歲。一般資料見表1。

術(shù)前均行上消化道X線鋇餐造影、胸部CT檢查以及胃鏡檢查,術(shù)后腫瘤的TNM分期按照UICC1997年標(biāo)準(zhǔn)。胸、腹淋巴結(jié)清掃范圍參照AJCC食管癌淋巴結(jié)分布圖[4]。

表1 273例手術(shù)治療胸中段食管鱗癌患者一般資料

1.2 手術(shù)方法

改良Ivor-lewis組:取右胸前外側(cè)第5肋間進(jìn)胸(切口長10～15 cm),斷奇靜脈,游離食管,清掃胸野淋巴結(jié),取上腹正中切口,游離胃,清掃腹野淋巴結(jié),擴(kuò)大食管裂孔,制作管狀胃并經(jīng)食管床提至胸腔,行右側(cè)胸內(nèi)高位吻合。

經(jīng)左胸組:取左胸后外側(cè)切口經(jīng)第5或6肋間進(jìn)胸,游離食管至弓上,清掃胸野淋巴結(jié),再經(jīng)膈游離胃,清掃腹野淋巴結(jié),制作管狀胃并提至胸腔,行主動(dòng)脈弓上胃食管吻合。

1.3 術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的診斷

患者術(shù)后定期門診復(fù)查,其內(nèi)容包括全面體格檢查、食管鋇餐檢查、纖維食管鏡檢查、胸部及上腹部CT掃描,部分患者行肝臟、腦CT掃描以及PET檢查。當(dāng)吻合口或者保留食管出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),頸部、鎖骨上、縱隔和腹腔淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大時(shí),診斷為局部或者區(qū)域性腫瘤轉(zhuǎn)移;當(dāng)肝、肺、腦和骨出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶及惡性胸腔積液時(shí),診斷為腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 術(shù)后治療

本組病例手術(shù)后,均行術(shù)后輔助放療,改良Ivor-Lewis組行放化療3例,經(jīng)左胸組有2例放化療。

1.5 隨訪

總隨訪率為98.2%,其中改良 Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組分別有3、2例失訪,失訪率分別為1.5%、2.3%。

2 結(jié) 果

2.1 兩種手術(shù)方式生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率的比較

改良Ivor-lewis組與經(jīng)左胸組的3年生存率分別為59.5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分別為37%、38.1%(P=0.868),3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為33.9%(64/189)、46.4%(39/ 84),兩組比較其差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0. 048)。

2.2 淋巴結(jié)清掃情況

改良Ivor-lewis組平均清掃淋巴結(jié)為(16.5 ±2.5)枚,經(jīng)左胸組為(11.1±2.5)枚(P<0. 001)。胸野淋巴結(jié)清掃情況為:①改良 Ivorlewis組和經(jīng)左胸組平均清掃胸上段食管旁及臨近區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目分別為(3.0+0.9)枚、(1.8+ 0.8)枚(P=0.000);②改良 Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組平均清掃胸中段及臨近區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目分別為(4.1+1.1)枚、(2.8+1.0)枚(P=0.001);③改良Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組平均清掃胸下段及臨近區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目分別為(4.6+0.9)枚、(3.5+0.8)枚(P=0.000)。腹野淋巴結(jié)的清掃情況為:改良Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組平均清掃腹野淋巴結(jié)數(shù)目分別為(4.7+0.9)枚、(2.9+1. 3)枚(P=0.000)。

2.3 切緣陽性率的比較

改良Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組上切緣陽性率分別為1.1%(2/189)、7.1%(6/84)(P=0. 018),改良 Ivor-lewis組1例、經(jīng)左胸組2例有上切緣灶性不典型增生歸為陽性計(jì)數(shù)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者均無圍術(shù)期死亡,術(shù)后共有110例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,改良 Ivor-lewis組為 73例(38.6%),經(jīng)左胸組為37例(44%),見表2。

表2 兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥的比較

2.5 手術(shù)時(shí)間

改良Ivor-lewis組和經(jīng)左胸組平均手術(shù)時(shí)間分別為(3.15±0.5)h、(3.07±0.49)h(P=0. 216)。

3 討 論

食管癌是一種侵襲性較強(qiáng)的惡性腫瘤,縱膈、腹腔及頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率高[5],是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一[6]。男性發(fā)病率較高,發(fā)病部位以食管中段最多見[7]。目前,外科手術(shù)仍是胸中段食管癌的首選治療方法,可供臨床選擇的手術(shù)方式包括:改良 Ivor-lewis食管癌手術(shù),經(jīng)頸、胸、腹三切口手術(shù),經(jīng)左胸一切口手術(shù),經(jīng)左胸+食管胃頸部吻合二切口手術(shù),不開胸食管內(nèi)翻拔脫+頸部吻合手術(shù)等等,然而手術(shù)方式的選擇還存在著很大爭議,至今尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[8]。無論何種手術(shù)方式,其目的均應(yīng)以實(shí)現(xiàn)最低的圍術(shù)期并發(fā)癥、降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率、提高患者遠(yuǎn)期生存率為目標(biāo)。本研究通過回顧性分析,對2004～2006年內(nèi)采用以改良 Ivor-lewis食管癌手術(shù)和經(jīng)左胸一切口食管癌切除+主動(dòng)脈弓上食管胃吻合手術(shù)治療的胸中段食管鱗癌進(jìn)行比較,旨在為選擇合理的胸中段食管鱗癌手術(shù)方式提供一定的臨床參考。

此兩種手術(shù)方式術(shù)后3年生存率分別為59. 5%、60.3%(P=0.312),5年生存率分別為37%和38.1%(P=0.868),其差異均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩種手術(shù)方式術(shù)后3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率比較顯示:改良 Ivor-lewis術(shù)式和經(jīng)左胸術(shù)式的3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率分別為33.9%和46.4%,有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.048)。相關(guān)研究顯示pTNM分期為食管胸中段鱗癌獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素,患者死亡危險(xiǎn)度隨pTNM分期的提高而增加,而手術(shù)方式不是獨(dú)立的預(yù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素[9],術(shù)后輔助放射治療可以降低食管癌的局部復(fù)發(fā)率,提高患者生存率[10-11]。

淋巴結(jié)清掃是否徹底以及切緣是否陽性均是影響食管癌外科治療預(yù)后的關(guān)鍵因素,有研究表明氣管旁淋巴結(jié)和喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是胸段食管癌轉(zhuǎn)移的重要區(qū)域[12]。由于兩側(cè)胸腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的差異,所以手術(shù)方式的選擇對淋巴結(jié)的清掃和上切緣的高度有一定的影響,改良 Ivor-lewis術(shù)式是以右胸前外側(cè)小切口+上腹正中切口為入路,對于胸野和腹野的顯露要明顯優(yōu)于經(jīng)左胸一切口術(shù)式,在清掃上縱隔淋巴結(jié)上有優(yōu)勢,本研究中的淋巴結(jié)清掃數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)改良 Ivor-lewis組優(yōu)于經(jīng)左胸組。此外,食管-胃主動(dòng)脈弓上吻合手術(shù),在一定程度上也限制了食管切除的長度,增加了上切緣陽性率的發(fā)生的可能性。

兩組在術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.399),但經(jīng)左胸一切口術(shù)式吻合口瘺發(fā)生率顯著高于改良Ivor-lewis術(shù)式,分析可能為左胸入路弓上食管胃吻合后,管狀胃跨弓,對吻合口產(chǎn)生的張力較大,而改良 Ivor-lewis術(shù)式管狀胃包埋在食管床內(nèi),相對路徑短;此外,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道改良 Ivor-lewis術(shù)式患者術(shù)后胃潴留的發(fā)生率較高[9],本組病例也有所體現(xiàn),可能與術(shù)后胃蠕動(dòng)功能恢復(fù)差、管狀胃凸向右側(cè)胸腔和幽門相對狹窄有關(guān),有待進(jìn)一步臨床觀察。

傳統(tǒng)的Ivor-lewis術(shù)式是采右胸標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口+上腹部正中切口,術(shù)中需要變換體位,大大增加了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)創(chuàng)傷,而改良 Ivorlewis術(shù)式采用的是右胸前外側(cè)小切口+上腹部正中切口,胸部和腹部可以同時(shí)進(jìn)行,一個(gè)體位完成手術(shù),相對簡化了手術(shù)過程,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,本組改良 Ivor-lewis術(shù)式在手術(shù)用時(shí)上與經(jīng)左胸一切口術(shù)式已無明顯差異。

綜上所述,改良 Ivor-lewis食管癌術(shù)式和經(jīng)左胸一切口術(shù)式均可作為胸中段食管鱗癌手術(shù)的候選術(shù)式,但在3年腫瘤局部復(fù)發(fā)率、平均清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、切緣陽性率及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率方面,改良Ivor-lewis手術(shù)有一定優(yōu)勢。

[1] Law S,Wong J.Two-field dissection is enough for esophageal cancer[J].Dis Esophagus,2001,14(2):98.

[2] McmanusK,Anikn V,Mcguigan J.Total thoracic esophagectomy for esophageal carcinoma has it been worth it [J].Eur J Cardiothorac Surg,1999,16(3):261.

[3] Tapias L F,Morse C R.A preliminary experience with mini2 mally invasive Ivor Lewis esophagectomy[J]. Dis Esophaqus,2011,10:1442.

[4] Korst RJ,Rusch V W,Venkatraman E,et al.Proposed re2 vision of the staging classification for esophageal cancer[J]. ThoracCardiovasc Surg,1998,115(3):660.

[5] Altork I N,Kent M,Ferrara C,et al.Three-field lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus[J].Ann Surg,2002,236(2):177.

[6] A.M.Bouvier,C.Binquet,A.Gagnaire,et al.Management and prognosis of esophageal cancers:has progress been made [J].European Journal Of Cancer,2006,42:228.

[7] 郭蘭敏,范全心,鄒承偉,等.實(shí)用胸心外科手術(shù)學(xué)(第3版)[M].北京:科學(xué)出版社,2010:675.

[8] Arjun P,Jie Z,Haiquan C,et al.The”Best Operation”for esophageal cacer[J].Ann Thorac Surg,2010,89:2163.

[9] 朱曉峰,王 洲,陳福慶,等.改良Ivor-lewis術(shù)與經(jīng)左胸左頸二切口根治術(shù)治療胸中段食管鱗癌療效的比較[J].腫瘤,2009,12(29):1153.

[10] Gang C,Zhou W,Xiang YL,et al.Clinical study of modi2 fied Ivor-lewis esophagectomy plus adjuvant radiotherapy for local control of stageⅡA squamous cell carcinoma in the mid-thoracic esophagus[J].Cardio-Thoracic Surgery, 2009,35:1.

[11] James M,Donahue M D,Francis C,et al.Complete patho2 logic response after neoadjuvantchemoradiotherapy for esophageal cancer is associated with enhanced survival[J]. Ann Thorac Surg,2009,87(2):392.

[12] Jie W,Ying C,Xing M Z,et al.Ivor-lewis subtotal esophagetomy with two-field lmphadenectomy for squamous cell carcinoma of the lower thoracic esophagus[J].World J Gastroenterol,2008,14(32):5084.