鄧元央，黃海能，韋桂源，黃華東，羅起勝，符黃德，李傳玉

重型顱腦損傷是臨床常見病之一，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢，且致殘率高，重型顱腦損傷病程中常伴有腦水腫、顱內(nèi)壓(ICP)增高等，因此有效控制腦水腫、降低ICP，對預(yù)后有直接影響。2009年6月—2011年6月我院在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用β－七葉皂苷鈉 (β－aescine sodium)治療重型顱腦損傷30例，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2011年6月我院收治的重型顱腦損傷患者227例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)顱腦損傷后6 h內(nèi)入院的患者;(2)年齡16～60歲;(3)無其他器官及部位的嚴(yán)重?fù)p傷;(4)受傷前未患有心、肺、肝、腎等重要臟器疾病;(5)格拉斯哥昏迷評分 (GCS)為3～8分。將符合條件的60例患者按照完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方法分為治療組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、顱腦損傷類型、GCS等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

1.2 治療方法 對照組患者按病情需要入院后立即給予20%甘露醇、營養(yǎng)神經(jīng)及預(yù)防感染等常規(guī)治療，有手術(shù)指征者行開顱手術(shù)治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用β－七葉皂苷鈉(山東綠葉制藥生產(chǎn)，10 mg/支)20 mg入10%葡萄糖500 ml中，靜脈滴注，1次/d。兩組均治療15 d，治療期間注意觀察不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 ICP 采用硬膜下監(jiān)測ICP 7 d，取平均值代表ICP水平，ICP正常值范圍為70～200 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)。

1.3.2 GCS和格拉斯哥預(yù)后評分 (GOS) 所有患者于入院時(shí)和入院后第7、10、14天評定GCS，治療3個(gè)月及6個(gè)月后評定GOS。GOS:Ⅰ級:死亡;Ⅱ級:植物生存，長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài);Ⅲ級:重殘，需要他人照顧;Ⅳ級:中殘，生活能自理;Ⅴ級:良好，成人能工作、學(xué)習(xí)。

1.3.3 其他 監(jiān)測尿量、電解質(zhì)變化及肝腎功能等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP變化的比較 對ICP監(jiān)測7 d，治療組治療后ICP與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組治療前后ICP變化比較 (，mm H2O)Table 2 Comparison of ICP before and after treatment between two groups

表2 兩組治療前后ICP變化比較 (，mm H2O)Table 2 Comparison of ICP before and after treatment between two groups

注:*治療組第6天死亡1例;△對照組第4天死亡1例

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 29*325.5±1.1 218.5±1.3對照組 29△ 325.8±1.3 235.3±1.4 t 值＞0.05 ＜0.05 1.0 48.2 P值

2.2 GCS的比較 治療組治療后GCS與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 兩組治療前后GCS比較 (，分)Table 3 Comparison of GCS before and after treatment between two groups

表3 兩組治療前后GCS比較 (，分)Table 3 Comparison of GCS before and after treatment between two groups

注:*治療組第6天死亡1例;▲對照組第4天和第12天各死亡1例

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 29*5.48±1.10 10.85±2.20對照組 28▲ 5.47±1.14 9.51±2.15 t 值＞0.05 ＜0.05 0.73 2.32 P值

2.3 GOS的比較 隨訪3個(gè)月，治療組死亡3例，對照組死亡5例。治療結(jié)束3個(gè)月及6個(gè)月后評定GOS，治療組GOS與對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表4 兩組治療后GOS比較 (，分)Table 4 Comparison of GOS after treatment between two groups

表4 兩組治療后GOS比較 (，分)Table 4 Comparison of GOS after treatment between two groups

組別 例數(shù) 3個(gè)月 6個(gè)月治療組27 3.15±0.60 3.85±0.76對照組 25 2.55±0.55 2.83±0.71 t 3.75 4.99 P值值＜0.05 ＜0.05

2.4 不良反應(yīng)情況 兩組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

3 討論

重型顱腦損傷定義為GCS≥8分，是死亡和致殘的主要原因，特別是年輕人，其顱腦損害并未隨碰撞的結(jié)束而停止，而是在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后繼續(xù)進(jìn)展即發(fā)生繼發(fā)損傷［1］。重型顱腦損傷后，由于多出現(xiàn)腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，致使大腦或腦干原發(fā)或繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致血－腦脊液屏障損害，局部微循環(huán)障礙，腦組織缺血、缺氧，腦細(xì)胞發(fā)生水腫、腫脹，ICP急劇升高，可繼發(fā)腦疝而危及生命［2］。臨床常使用脫水劑以降低ICP，減輕腦水腫，減少腦細(xì)胞損傷，從而促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)，改善預(yù)后。重型顱腦損傷致死率和致殘率高，在目前治療措施下，有30%～40%的病死率和15% ～20%的病殘率，故重型顱腦損傷患者的早期診斷和治療尤為重要，盡量減少腦組織的繼發(fā)性損害，并針對影響治療效果的因素采取措施，以提高療效［3］。

甘露醇治療已經(jīng)成為處理顱腦損傷患者的基本方法，它通過立即擴(kuò)容和滲透作用而發(fā)揮其有效的脫水降ICP作用。但是由于甘露醇經(jīng)腎臟濾過，可對腎小管上皮細(xì)胞造成直接損害，使之腫脹及空泡變性而發(fā)生急性腎衰竭。同時(shí)甘露醇在腦組織病變區(qū)域尤其是腦水腫區(qū)有明顯的聚集作用，從而使腦組織內(nèi)甘露醇濃度逐漸增加，使血－腦脊液屏障兩側(cè)滲透梯度減少，甚至形成逆向滲透梯度，從而減弱脫水作用或加重腦水腫［4］。β－七葉皂苷鈉的主要成分是七葉皂苷，是從中藥婆羅子中提取的，含多酯鍵三萜皂，生物t1/2約為30 h［5］。它能拮抗三磷腺苷 (ATP)含量下降，下調(diào)腫瘤壞死因子α的表達(dá)，減少磷脂酶A2的釋放，阻止白介素6、細(xì)胞間黏附因子－1及 E2－選擇素的釋放，抑制腦缺血－再灌注時(shí)中性粒細(xì)胞的遷移和黏附，從而減少腦血管炎癥細(xì)胞滲出，達(dá)到降低ICP和減輕腦水腫的目的。β－七葉皂苷鈉還能促使機(jī)體提高促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)和潑尼松的血漿濃度，促進(jìn)前列腺素 (PGF－2α)的分泌，拮抗前列腺素E1(PGE1)、緩激肽與5－羥色胺等炎性物質(zhì)造成的毛細(xì)血管及淋巴管通透性增加，也可達(dá)到降低ICP、減輕腦水腫的目的［6］。β－七葉皂苷鈉脫水作用緩慢、溫和，早期應(yīng)用可促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)［7］。本研究正是根據(jù)甘露醇的不足和β－七葉皂苷鈉的優(yōu)勢，采用兩者聯(lián)合治療重型顱腦損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)治療比較，治療組治療后能夠明顯降低顱內(nèi)壓，改善GCS，對遠(yuǎn)期GOS也有明顯療效。

當(dāng)然，重型顱腦損傷患者除了加強(qiáng)原發(fā)性顱腦損傷的救治外，還應(yīng)重視低氧血癥、低血壓、高血糖、高熱、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高齡等顱外因素，采取積極有效的干預(yù)措施，對改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后起到積極而重要的作用［8］。β－七葉皂苷鈉可發(fā)生肝損害、過敏性水泡型組織壞死、血尿、全身過敏性皮疹、過敏性休克、急性腎衰竭及心動過緩等不良反應(yīng)［9］，本研究未見有上述不良反應(yīng)發(fā)生，說明使用β－七葉皂苷鈉是安全的，但是必須隨時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能等。

綜上所述，本研究認(rèn)為β－七葉皂苷鈉對顱內(nèi)高壓有穩(wěn)定的降壓作用，與甘露醇合用，避免了甘露醇致急性腎衰竭及嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)的發(fā)生，還對消除腦水腫、降低顱內(nèi)壓有顯著作用，而且可修復(fù)腦組織，恢復(fù)腦功能，促使患者早日康復(fù)。

1 周波，劉偉國，楊小峰.重型顱腦損傷病人循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展［J］.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2007，34(4):377－381.

2 余彥輝，宋明照，陳誠，等.重型顱腦損傷救治分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(9):1516.

3 苗鋒，劉希堯，楊曉黎，等.重型顱腦損傷患者的早期診斷與救治［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(14):1170.

4 江基堯，朱誠.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2002:114.

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6 夏啟良，吳成濤.β－七葉皂苷鈉聯(lián)合常規(guī)治療腦出血156例療效觀察 ［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2005，21(7):27.

7 Kaufmann AM，Cardoso ER.Aggravation of vasogenic cerebral edema by multiple－dose mannitol［J］.J Neurosurg，1992，77(4):584 －589.

8 林來鵬，周美珍，阮立新.影響重型顱腦損傷患者預(yù)后的顱外因素分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):536－537.

9 郭海平，周麗華.β－七葉皂苷鈉的嚴(yán)重不良反應(yīng) ［J］.天津藥學(xué)，2004，16(2):48－50.