盧國(guó)浩，盧一郡，黃秀榮，鄭紅雨

營(yíng)養(yǎng)支持在重癥患者基礎(chǔ)治療中相當(dāng)重要。合理的營(yíng)養(yǎng)供給可以明顯發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用，改善危重癥患者的預(yù)后，如防止細(xì)胞氧化損傷以及調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)、降低應(yīng)激代謝反應(yīng)等。研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition，EN)在維持腸道菌群均衡、減少腸道缺血壞死、降低膿毒血癥發(fā)生率等方面明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)［1］。經(jīng)鼻置入空腸管是實(shí)現(xiàn)EN的重要途徑，現(xiàn)臨床上常用兩種空腸管: (1)鼻空腸管質(zhì)較硬，通常管中插入導(dǎo)絲，需要一次性插入胃竇部;(2)液囊空腸管質(zhì)較軟，于管頭位置注入液體后形成液囊，通過胃腸動(dòng)力牽引而“飄”過胃竇部至空腸。普通鼻空腸管的置入通常采取盲插、胃鏡或X線引導(dǎo)下等方式，胃鏡下［2］和X線引導(dǎo)置入成功率較高，但操作復(fù)雜，易造成損傷，而盲插的置入成功率過低。液囊空腸管是我國(guó)臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品，在盲插下操作更為簡(jiǎn)單。本研究通過分組對(duì)比液囊空腸管與普通鼻空腸管盲插方式置入的成功率，探討液囊空腸管在重癥患者EN中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年11月—2011年2月我院急診ICU收治需要EN支持的重癥患者120例，其中男81例，女39例;年齡21～82歲;原發(fā)病包括:腦外傷26例，慢性阻塞性肺疾病21例，重癥肺炎17例，腦卒中14例，重癥胰腺炎11例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者31例。隨機(jī)分為兩組，液囊空腸管組60例，其中男37例，女23例;年齡21～81歲;原發(fā)病包括:腦外傷15例，慢性阻塞性肺疾病9例，腦卒中8例，重癥肺炎7例，重癥胰腺炎5例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者16例。普通鼻空腸管組60例，其中男44例，女16例;年齡25～82歲;原發(fā)病包括:慢性阻塞性肺疾病12例，腦外傷11例，重癥肺炎10例，腦卒中6例，重癥胰腺炎6例，其他器官衰竭或外傷的重癥患者15例。兩組患者一般資料具有均衡性。

1.2 材料 荷蘭nutricia公司的Flocare螺旋型鼻空腸管 (長(zhǎng)145 cm，直徑3.3 mm);浙江省衡洲市醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的I－A型液囊空腸管 (此型為空腸導(dǎo)管與胃腸減壓管組合一體，前端采用特殊粘合劑粘合，管頭進(jìn)入胃腸道后自行溶解分離)。

1.3 螺旋型鼻空腸管置入 患者保持臥位或半臥位，清醒患者先行告知，讓其在操作過程中盡量配合。先大致估算患者鼻至胃腔的距離。將螺旋管帶導(dǎo)絲經(jīng)鼻置入胃腔，可多次抽拉鼻空腸管，根據(jù)距離估算管頭進(jìn)入胃腔，此時(shí)如抽吸的消化液pH值＜4則再次證實(shí)鼻空腸管進(jìn)入胃腔。緩慢向前推送鼻空腸管至70～80 cm時(shí)，感覺鼻空腸管順利前移并手有落空感，高度提示鼻空腸管通過幽門。繼續(xù)推送鼻空腸管至100 cm時(shí)，如抽吸的液體pH值＞7則判定鼻空腸管位于幽門后。繼續(xù)推送鼻空腸管，如未遇強(qiáng)阻力則推送至110～150 cm，此時(shí)pH值仍＞7時(shí)，提示鼻空腸管仍然處于腸腔。緩慢抽出導(dǎo)絲，封閉尾端后將尾端固定。

1.4 液囊空腸管置入 保持臥位或半臥位，清醒患者先行告知，估算鼻至胃腔的大致距離。液囊空腸管前段涂消毒石蠟油，經(jīng)一側(cè)鼻腔插入胃腔，根據(jù)距離推算管頭進(jìn)入胃腔，此時(shí)抽吸消化液，若消化液pH值＜4，則提示管頭進(jìn)入胃腔。從液囊管的圓形開口處注入0.9%氯化鈉溶液或泛影葡胺3 ml，塞緊管口蓋子，這時(shí)胃管與液囊空腸管在胃內(nèi)已分開，用膠布將胃管固定在鼻尖上，再將液囊空腸管向鼻腔內(nèi)再插入約10 cm。此后在胃腸動(dòng)力牽引液囊管下“飄”至空腸。6 h后判定管頭位置。

1.5 空腸管位置的確認(rèn) 一般空腸管在胃腸蠕動(dòng)下，可將管頭送進(jìn)空腸，胃腸動(dòng)力正常者需30～60 min，胃腸動(dòng)力差者需5～6 h或更長(zhǎng)時(shí)間。判定空腸管位置:首先在將管頭置入胃腔6 h后，從空腸管抽出消化液，測(cè)pH值?？漳c液pH值偏堿性，而胃液為酸性。若pH值＞7，則初步判定位于空腸內(nèi)。通過X線透視或腹部平片，可直接觀察到空腸管到達(dá)的位置，初步判定后通過X線觀察到空腸管頭位于屈氏韌帶以下，即空腸管到達(dá)空腸內(nèi) (見圖1，液囊位于空腸內(nèi))。若初步判定pH值＜7，則每6 h檢測(cè)1次pH值，觀察至24 h。若24 h后仍未進(jìn)入空腸，則判定置入不成功。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

液囊空腸管組置入成功46例，成功率為76.7%;普通鼻空腸管組置入成功22例，成功率為36.7%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=19.548，P＜0.05)。

圖1 X線片顯示液囊空腸管在腸腔的位置(箭頭所指為管頭的液囊)Figure 1 X－ray examination showing the position of liquid－bag tube in jejunum

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者基礎(chǔ)治療的一項(xiàng)重要措施，EN有助于維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，刺激胃腸道各種激素、酶及分泌性免疫球蛋白A等免疫物質(zhì)的分泌。Kang等［3］研究顯示早期 EN由于可以刺激腸黏膜上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道的通透性，保護(hù)腸黏膜的完整性，從而降低腸源性感染的機(jī)會(huì)。重癥患者通常伴有消化道運(yùn)動(dòng)功能的障礙，其中包括胃竇部動(dòng)力低、胃排空延遲、腸蠕動(dòng)減慢等［4］，而早期EN利于刺激各種激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。EN促進(jìn)腸道血流增加，改善腸黏膜的血流灌注，減少腸黏膜細(xì)胞的壞死及促進(jìn)其再生，保護(hù)了腸黏膜屏障，恢復(fù)腸道通透性，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素易位的機(jī)會(huì)，同時(shí)肝內(nèi)血流灌注也隨之增加，保護(hù)了單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，減輕了全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生［5－6］。研究表明，EN 對(duì)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持、維持胃腸道的菌群均衡、減少胃腸道的缺血壞死及降低各種不良并發(fā)癥的發(fā)生率等方面優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)方式。

EN主要通過經(jīng)鼻留置空腸管或經(jīng)空腸造瘺置管兩種方式來實(shí)現(xiàn)。經(jīng)空腸造瘺置管破壞了空腸的解剖結(jié)構(gòu)，增加了患者的痛苦，且創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、護(hù)理困難，除應(yīng)用于少數(shù)的外科手術(shù)患者外，已很少應(yīng)用。經(jīng)鼻留置空腸管對(duì)患者的傷害小、并發(fā)癥少，廣泛應(yīng)用于臨床。目前經(jīng)鼻留置的空腸管主要有兩種: (1)螺旋鼻空腸管在臨床已經(jīng)普遍使用，是一種較硬的管，頭端沒有液囊，通常在導(dǎo)管內(nèi)插入導(dǎo)絲，靠盲插或胃鏡、X線引導(dǎo)等方式置入空腸。(2)液囊空腸管是我國(guó)臨床工作者根據(jù)臨床實(shí)際情況需要而自主研發(fā)的新產(chǎn)品，是一種軟管，與一般的鼻空腸管的主要區(qū)別在于管頭位置注入液體后形成液囊。液囊管的操作簡(jiǎn)單、快捷，只需放置液囊進(jìn)入胃腔，通過胃腸蠕動(dòng)牽引至空腸。

在胃鏡的觀察下引導(dǎo)空腸管的留置，無疑是最準(zhǔn)確的。但胃鏡操作復(fù)雜，患者所受的痛苦極大，而一般重癥患者身體耐受性很差，因此胃鏡引導(dǎo)受到很大的限制。X線雖然能很好地觀察導(dǎo)管留置的位置，但X線下引導(dǎo)受到很大的局限，患者受到傷害也很大，因此盲插方式目前仍是臨床上常規(guī)的操作方法［7－8］。

目前臨床工作者通常使用荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的Flocare螺旋型鼻空腸管進(jìn)行盲插，但成功率不高。而液囊空腸管是由1根雙腔的空腸導(dǎo)管和1根特制的胃管組合為一體，結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，構(gòu)思巧妙，價(jià)格較低，可將胃內(nèi)減壓和EN同時(shí)進(jìn)行。本研究使用以上兩種空腸管分別置入兩組重癥患者，液囊空腸管組置入成功46例(76.7%)，普通鼻空腸管組置入成功22例 (36.7%)，兩組比較差異明顯。

液囊空腸管組具有較高的成功率，管頭的液囊有較大的作用。管內(nèi)注入少量液體后管頭形成的液囊，有助于更好地接受胃腸蠕動(dòng)的力量。將管頭置入胃腸動(dòng)力較好的患者胃腔后，可以明顯感覺液囊空腸管受胃腸動(dòng)力牽引力向前移動(dòng)。另外一些體型較瘦的患者，在體表可以揪及液囊，可用手引導(dǎo)幫助液囊更好地通過胃竇，置入空腸。本研究中有7例在體表明顯揪及液囊的患者，在用手引導(dǎo)下均一次置管成功。而螺旋鼻空腸管的置入率較低，主要原因是螺旋鼻空腸管的操作復(fù)雜，需要在臨床醫(yī)師操作下一次性插入幽門部，而胃腸的位置、形態(tài)、大小具有諸多的不確定性。

液囊鼻空腸管組中仍有14例置入不成功，原因有: (1)鼻腔到胃腔的距離均是靠估計(jì)的，管頭進(jìn)入胃腔后距離不夠，管頭受力不好，若距離進(jìn)入太多，易導(dǎo)致空腸管在胃竇部打折，管頭無法受力進(jìn)入空腸; (2)患者的胃腸動(dòng)力較差。14例患者置入不成功后經(jīng)X線檢查，11例發(fā)生胃體內(nèi)打折現(xiàn)象，1例管頭入胃太淺，2例管體位置正常。位置正常的2例患者，通過觀察和測(cè)定，原因是患者胃腸動(dòng)力較差。多次置入液囊空腸管可以降低第1點(diǎn)原因的發(fā)生，但會(huì)浪費(fèi)大量時(shí)間，喪失治療時(shí)機(jī)。而且由于盲插下依然缺乏對(duì)管頭位置的了解，成功率提高有限。

目前盲插方式仍是臨床上常規(guī)的操作方法。而液囊空腸管的置入操作簡(jiǎn)單，只需將管頭置入胃腔內(nèi)，便可通過胃腸動(dòng)力牽引液囊至空腸內(nèi)。并且液囊空腸管在盲插下較螺旋鼻空腸管有更高的置入成功率。因此液囊空腸管在重癥患者實(shí)現(xiàn)EN中具有重要臨床意義。

1 錢平安，王碧炯，査芹.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)比分析［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1175.

2 柳慧，韓建京，王瑞.胃鏡下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用體會(huì) ［J］.臨床薈萃，2011，26(3):252－254.

3 Kang W，Kudsk KA.Is there evidence that the gut contributes to mucosal immunity in humans? ［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2007，31(3):246－258.

4 Ukleja A.Altered GI motility in critically ill patients:current understanding of pathophysiology，clinical impact，and diagnostic approach［J］.Nutr Clin Pract，2010，25(1):16 －25.

5 Stephen A，Mc Clave MD，Robert G，et al.Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient:society of critical care medicine(SCCM)and american society for parenteral and enteral nutrition(A.S.P.E.N.)［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2009， 33(3):277－316.

6 Mc Clave SA，Heyland DK.The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition［J］.Nutr Clin Pract，2009，24(3):305 －315.

7 張平平.液囊空腸管在危重病人的臨床應(yīng)用與護(hù)理 ［J］.中國(guó)護(hù)理雜志，2007，4(3):44－45.

8 何麗娟，洪潑嬡.氣管插管患者無導(dǎo)向下液囊空腸導(dǎo)管置入方法的改進(jìn) ［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(11):1700.