劉 彬， 張秀華， 平 濤， 曹榮月

(中國(guó)藥科大學(xué)生物化學(xué)教研室，江蘇南京210009)

惡性淋巴瘤原發(fā)于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織，是多種淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤的總稱，主要分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)兩大類，而根據(jù)病變部位和范圍的不同，又可細(xì)分為80個(gè)亞型。目前，淋巴瘤中約90%為NHL，其發(fā)生率在西方國(guó)家達(dá)11/100 000～18/100 000，略高于各類白血病發(fā)病率總和。淋巴瘤發(fā)生率在我國(guó)也呈快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，每年新發(fā)病例已超過(guò)25 000例。淋巴瘤發(fā)病原因至今仍不明確，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果認(rèn)為其發(fā)病與免疫缺陷、遺傳和感染有關(guān);此外，人口老齡化、HIV的傳播和環(huán)境污染的加劇，也都促進(jìn)了淋巴瘤發(fā)生率的增長(zhǎng)［1］。

淋巴瘤常規(guī)治療方法主要為手術(shù)、放療、化療和造血干細(xì)胞移植等，多數(shù)方法療效有限，治愈率低且常伴有較嚴(yán)重的毒副作用。在20世紀(jì)70年代確立的標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，CHOP療法(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿和潑尼松的聯(lián)合用藥)和ABVD療法(阿霉素、博萊霉素、長(zhǎng)春新堿和氮烯咪胺的聯(lián)合用藥)分別被作為治療NHL和HL的標(biāo)準(zhǔn)療法。雖然近年來(lái)科研人員不斷研發(fā)出新型化療藥物，并確立了新的化療方案，但惡性淋巴瘤的治愈率仍然很低，給患者的生命帶來(lái)極大威脅。近年來(lái)，隨著生物技術(shù)的興起和免疫學(xué)的快速發(fā)展，研究人員將生物治療策略引入淋巴瘤治療方案中，與化療等傳統(tǒng)治療方案聯(lián)合運(yùn)用，以期提高療效，減少不良反應(yīng)，提高患者遠(yuǎn)期生存率，并通過(guò)相關(guān)研究證實(shí)生物療法在治療淋巴瘤方面功效卓著。本文對(duì)淋巴瘤免疫治療和靶向治療已取得的成果和正在進(jìn)行的相關(guān)研究作一綜述。

1 免疫治療

1.1 主動(dòng)免疫治療

主動(dòng)免疫治療指通過(guò)加入免疫佐劑等手段增強(qiáng)腫瘤抗原的免疫原性，制備成各種腫瘤疫苗，刺激機(jī)體以引發(fā)特異性免疫應(yīng)答，從而克服腫瘤免疫抑制狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤細(xì)胞特異性殺傷的療法。相關(guān)研究目前多數(shù)尚處在實(shí)驗(yàn)室或臨床研究階段，即使進(jìn)入臨床使用，也僅用于輔助治療以延長(zhǎng)患者生存期［2］。其中，腫瘤特異性疫苗、多肽疫苗、核酸疫苗(也稱基因疫苗，包括DNA疫苗和RNA疫苗)和以樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cells，DC)為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗等開(kāi)發(fā)較早，臨床研究較多，受到了廣泛的關(guān)注［3］。

1.1.1 腫瘤特異性疫苗 腫瘤特異性疫苗指利用腫瘤細(xì)胞表面獨(dú)特型抗原的自身免疫原性制備而成的一種可主動(dòng)刺激機(jī)體，從而激發(fā)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷的疫苗。早在1992年，美國(guó)FDA便批準(zhǔn)了將獨(dú)特型疫苗－鑰孔血藍(lán)蛋白(Id-KLH)用于治療B細(xì)胞淋巴瘤的臨床試驗(yàn)，結(jié)果令人鼓舞。此后一些淋巴瘤獨(dú)特型疫苗的臨床研究一直未中斷，其中9項(xiàng)臨床研究結(jié)果已經(jīng)公布，相關(guān)研究情況見(jiàn)表 1［4］。

表1 已公布的淋巴瘤獨(dú)特型疫苗Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果Table 1 The published results of phase I/II clinical trials for idiotype vaccination against lymphoma

續(xù)表1

1.1.2 其他疫苗 根據(jù)作用方式不同主要分為3類。

1)增強(qiáng)抗原免疫原性的疫苗 該類疫苗包括DNA疫苗和脂質(zhì)體疫苗。DNA疫苗是指將編碼某種蛋白質(zhì)抗原的重組真核表達(dá)載體直接注射到動(dòng)物體內(nèi)，使外源基因在活體內(nèi)表達(dá)出相關(guān)的多肽和蛋白，從而誘導(dǎo)特異性體液免疫和細(xì)胞免疫應(yīng)答的疫苗。目前DNA疫苗主要以質(zhì)粒作為載體，其因制備簡(jiǎn)單、花費(fèi)少、使用安全以及具有較強(qiáng)的可行性和開(kāi)發(fā)潛力而受到廣泛關(guān)注。例如，Timmerman等［12］給12名濾泡型淋巴瘤患者肌肉注射不同劑量的含獨(dú)特型基因序列的DNA疫苗，結(jié)果有7名患者產(chǎn)生了免疫應(yīng)答，其中1名患者體內(nèi)檢測(cè)到針對(duì)腫瘤抗原的體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，分別有4名和3名患者體內(nèi)檢測(cè)到體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，且隨其劑量的增加，抗體的滴度增加，體液免疫反應(yīng)增強(qiáng)，未發(fā)現(xiàn)此疫苗有明顯的毒副作用。

脂質(zhì)體疫苗是將自體腫瘤細(xì)胞中提取的獨(dú)特型抗原或細(xì)胞膜蛋白與免疫刺激劑一同載入脂質(zhì)體中而制得。該疫苗可快速制備并能裝載不同的腫瘤相關(guān)抗原，抗原與免疫刺激劑結(jié)合后產(chǎn)生的抗體能通過(guò)胞內(nèi)體和細(xì)胞溶質(zhì)2條途徑遞呈，激發(fā)CD4+和CD8+T細(xì)胞反應(yīng)。Neelapu等［13］將淋巴結(jié)細(xì)胞膜蛋白和IL-2載入脂質(zhì)體中制備了疫苗Oncoquest-L，并給11名濾泡型淋巴瘤患者分別皮下接種于胳膊和腿部2個(gè)點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)接種0.5 mL，共接種5次，每次間隔1個(gè)月。結(jié)果，除1例患者完全緩解，1例無(wú)效外，其余患者的腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)約為8個(gè)月，有較大的腫瘤負(fù)荷，其中，5例出現(xiàn)顯著的體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)。

2)增強(qiáng)抗原遞呈的疫苗 DC為機(jī)體內(nèi)功能最強(qiáng)的一種專職抗原遞呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APC)，在初級(jí)免疫應(yīng)答中發(fā)揮著極其重要的作用。此外，其還具有獨(dú)特的遷移功能，可負(fù)載腫瘤抗原遷移至腫瘤發(fā)生組織，激活抗腫瘤免疫反應(yīng)。目前，以DC為基礎(chǔ)的腫瘤疫苗已在動(dòng)物模型中取得了較好的抗腫瘤效果，部分疫苗已應(yīng)用于臨床，并在腎癌、前列腺癌和惡性黑色素瘤等實(shí)體瘤患者體內(nèi)的臨床試驗(yàn)中取得了明顯的療效［14］，但尚未見(jiàn)有用于治療淋巴瘤的臨床報(bào)道。Gatza等［15］將從C57BL/6小鼠骨髓細(xì)胞中獲得、用淋巴瘤細(xì)胞株胞內(nèi)溶解產(chǎn)物刺激之后的DC制備成疫苗，通過(guò)皮下注射的方式給藥，2周1次，每次給藥量為1×106個(gè)DC，共3次，并以直接輸注獨(dú)特型蛋白疫苗的小鼠為對(duì)照。結(jié)果顯示:DC疫苗組小鼠生存率顯著高于獨(dú)特型蛋白疫苗對(duì)照組小鼠(100%vs 40%，P＜0.05)，提示在該實(shí)驗(yàn)中淋巴瘤抗原刺激的DC能發(fā)揮更強(qiáng)的抗腫瘤作用。

凋亡抑制因子survivin是凋亡抑制蛋白家族的成員，其在健康細(xì)胞上極少表達(dá)，而僅表達(dá)于腫瘤和胚胎組織，且與腫瘤細(xì)胞的分化增殖及浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此，其可作為腫瘤免疫治療的理想靶分子。Zeis等［16］用survivin mRNA體外轉(zhuǎn)染后的人類DC于體外刺激人脾細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)，將其分別與2種B細(xì)胞淋巴瘤Karpas422和IM-9細(xì)胞共孵育，用51Cr進(jìn)行標(biāo)記，并以未經(jīng)轉(zhuǎn)染的DC刺激產(chǎn)生的CTL為對(duì)照，孵育4 h后檢測(cè)2種細(xì)胞株的51Cr同位素釋放量，以計(jì)算細(xì)胞凋亡率。結(jié)果顯示:與轉(zhuǎn)染survivin mRNA的DC刺激產(chǎn)生的CTL共孵育的Karpas422和IM-9細(xì)胞的凋亡率分別為30%和25%，而與未經(jīng)轉(zhuǎn)染的DC刺激產(chǎn)生的CTL共孵育的2種細(xì)胞則未檢測(cè)到明顯的凋亡。Nagaraj等［17］將載有survivin基因的腺病毒轉(zhuǎn)染的DC疫苗給16只荷瘤小鼠接種(sc，每次注射細(xì)胞數(shù)5×105個(gè))，1周1次，連續(xù)3周。結(jié)果顯示:該疫苗能夠促進(jìn)CD8+淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生，并對(duì)EL-4淋巴瘤有一定的抑制作用。Hus等［18］將腫瘤細(xì)胞裂解物于體外刺激健康捐贈(zèng)者骨髓中獲得的DC制備成疫苗，給早期B細(xì)胞淋巴瘤患者皮內(nèi)注射，結(jié)果表明該疫苗安全性良好，部分患者僅有輕微的局部皮膚反應(yīng)。

Toll樣受體9(TLR-9)的配體CpG在體內(nèi)外均能刺激免疫細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答［19］。Brody等［20］報(bào)道了一項(xiàng)利用 CpG 疫苗治療B細(xì)胞淋巴瘤的Ⅱ期臨床研究結(jié)果。該研究中，對(duì)15名低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤患者腫瘤部位進(jìn)行低劑量放射治療后在相同部位瘤內(nèi)注射CpG疫苗，結(jié)果顯示:該疫苗在患者體內(nèi)可誘導(dǎo)明顯的免疫應(yīng)答，有7例患者腫瘤完全消退，6例部分消退，2例病情穩(wěn)定，患者對(duì)該疫苗耐受性良好，未出現(xiàn)明顯毒副作用，提示腫瘤部位原位接種 CpG疫苗安全可行。

3)增強(qiáng)T細(xì)胞抗腫瘤作用的疫苗 目前大多數(shù)有關(guān)提高淋巴瘤疫苗功效的研究重點(diǎn)集中在增強(qiáng)抗原遞呈方面。然而，研究發(fā)現(xiàn)一些病人體內(nèi)雖會(huì)產(chǎn)生抗腫瘤體液免疫或細(xì)胞免疫反應(yīng)，但腫瘤卻未能消退，推測(cè)其原因可能是效應(yīng)階段腫瘤出現(xiàn)的耐受和免疫抑制導(dǎo)致殺傷效果降低所致，因此，闡明并克服這些耐受機(jī)制和(或)提高效應(yīng)階段T細(xì)胞或NK細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力可能成為提高淋巴瘤疫苗功效的一個(gè)重要方法［4］。Neelapu 等［13］將免疫刺激因子IL-2整合入脂質(zhì)體疫苗(IL-2的質(zhì)量濃度為464 mg·L－1)中，并給11名濾泡型淋巴瘤患者皮下注射(胳膊和腿部，每個(gè)位點(diǎn)0.5 mL)，每月1次，共5次，結(jié)果有5例患者體內(nèi)被檢測(cè)到體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)，表明該方法可增加效應(yīng)T細(xì)胞的生成。

1.2 被動(dòng)免疫治療

被動(dòng)免疫是指機(jī)體被動(dòng)接受抗體、致敏淋巴細(xì)胞或其產(chǎn)物后獲得特異性免疫能力的療法，其特點(diǎn)是效應(yīng)快，無(wú)潛伏期，一經(jīng)輸入即可獲得免疫力。常見(jiàn)的淋巴瘤被動(dòng)免疫治療藥物或方法包括以下兩類。

1.2.1 單克隆抗體 人鼠嵌合型抗CD20抗體利妥昔單抗(rituximab，商品名:美羅華)于1997年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于CD20陽(yáng)性的復(fù)發(fā)性或難治性低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤的治療，是世界上首個(gè)用于治療淋巴瘤的單克隆抗體。研究顯示:95%以上的淋巴瘤B細(xì)胞表達(dá)CD20，利妥昔單抗與B淋巴細(xì)胞表面CD20抗原結(jié)合后，通過(guò)補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性 (complement-dependent cellular cytotoxicity，CDCC)和抗體依賴性細(xì)胞毒性(antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC)作用清除腫瘤細(xì)胞。

目前，治療彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)的一線療法系將利妥昔單抗等與傳統(tǒng)化療方案CHOP聯(lián)用，即R-CHOP療法。Foran等(J Clin Oncol，2000年)的研究表明:與傳統(tǒng)CHOP療法相比，R-CHOP療法能有效清除NHL患者體內(nèi)微小殘留病灶，提高療效而不增加毒性，使患者的生存率進(jìn)一步提高。除聯(lián)合用藥直接治療淋巴瘤外，在化療后使用利妥昔單抗也是一種很好的維持治療方案。Vidal等［21］對(duì)近年來(lái)采用利妥昔單抗維持治療方案的5項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了分析。試驗(yàn)共有985名淋巴瘤(主要包括濾泡型和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤)患者參加，利妥昔單抗給藥劑量均為375 mg·m－2·d－1。給藥方案如下:在其中 3 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，每4周1個(gè)療程，持續(xù)6個(gè)療程;另2項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，每2～3個(gè)月給藥1次，分別持續(xù)8～9個(gè)月和2年。結(jié)果顯示:上述各項(xiàng)試驗(yàn)中，利妥昔單抗維持治療組患者總生存率明顯高于單獨(dú)CHOP化療組［死亡風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=0.60，95%置信區(qū)間為 0.45 ～0.79］，提示在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療方案后采用利妥昔單抗維持治療方案是延長(zhǎng)患者生存期的有效方法。

整合膜蛋白CD74主要表達(dá)于惡性B淋巴瘤細(xì)胞，有促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的作用，而在正常組織細(xì)胞中很少表達(dá)，這一特點(diǎn)使其成為治療淋巴瘤很有吸引力的靶點(diǎn)。例如，人源抗CD74抗體milatuzumab目前已進(jìn)入治療多發(fā)性骨髓瘤、NHL及慢性淋巴細(xì)胞性白血病的Ⅰ期臨床研究。臨床前研究發(fā)現(xiàn)，該藥無(wú)論單獨(dú)用藥還是與利妥昔單抗聯(lián)合用藥，均能明顯增加6種不同套細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞株的死亡率。一項(xiàng)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)將30只雌性SCID小鼠隨機(jī)平均分為3組，分別灌胃給予 milatuzumab(15 mg·kg－1)、利妥昔單抗(15 mg·kg－1)或二者聯(lián)合給藥(ip，15 mg·kg－1)，每3 d給藥1次。結(jié)果顯示:與milatuzumab組和利妥昔單抗組相比，聯(lián)合用藥組小鼠的生存時(shí)間中位數(shù)明顯延長(zhǎng)(44.5 vs 33.5，38 d，P ＜0.05)［22］。

CD52在濾泡型淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤和邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤等腫瘤細(xì)胞表面表達(dá)量很高。阿侖珠單抗(alemtuzumab)即為一種人源抗CD52抗體，其體外作用機(jī)制與利妥昔單抗相似。該藥于2001年被FDA批準(zhǔn)用于治療B細(xì)胞慢性淋巴細(xì)胞白血病。目前，除上述抗體外，尚有多種單抗用于淋巴瘤的臨床研究，其主要研究進(jìn)展見(jiàn)表2［23］。

表2 用于治療惡性B細(xì)胞淋巴瘤的單克隆抗體Table 2 The monoclonal antibodies for the treatment of B-cell malignancy

1.2.2 放射免疫治療 放射免疫治療(radioimmunotherapy，RIT)是用放射性核素對(duì)單抗進(jìn)行標(biāo)記，利用單抗的靶向性使放射性核素聚集于靶細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)殺傷腫瘤細(xì)胞的目的的療法。與單獨(dú)使用單抗相比，RIT結(jié)合了免疫治療和放射治療的優(yōu)點(diǎn)，其射線可穿透多個(gè)細(xì)胞直徑的距離，殺傷位于腫瘤深部、抗體難以到達(dá)的細(xì)胞，對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性、低度惡性濾泡型、轉(zhuǎn)化型B細(xì)胞淋巴瘤均具有良好的療效;與單純放射治療相比，RIT則極大減少了放射性核素在血液中的停留時(shí)間，從而降低了對(duì)血液系統(tǒng)的毒副作用，并提高了療效［24］。

目前已成功使用的放射性免疫治療藥物主要有釔［90Y］標(biāo)記的替伊莫單抗(90Y-ibritumomab tiuxetan，商品名:Zevalin?)、依帕珠單抗(90Y-epratuzumab)及碘［131I］標(biāo)記的托西莫單抗(131I-tositumomab，商品名:Bexxar?)。其中，以 CD20抗原為靶標(biāo)的 Zevalin?和 Bexxar?分別于2002年和2003年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市，Zevalin?在歐美被用于治療復(fù)發(fā)性、難治性的濾泡型淋巴瘤。人源抗CD22抗體90Y-epratuzumab則為一種免疫調(diào)節(jié)劑，目前在臨床上較多地用于NHL治療;此外，其與利妥昔單抗聯(lián)合用藥，還可增加治療淋巴瘤的療效［25］。

1.3 過(guò)繼免疫治療

過(guò)繼免疫治療(adoptive immunotherapy)是把具有特異免疫力的致敏淋巴細(xì)胞或致敏淋巴細(xì)胞產(chǎn)物在體外活化增生后再輸送給腫瘤患者，以扭轉(zhuǎn)患者細(xì)胞免疫功能低下的狀態(tài)，促進(jìn)宿主抗腫瘤免疫功能，從而發(fā)揮抗腫瘤作用。根據(jù)輸注細(xì)胞的抗原特異性，可將過(guò)繼免疫治療分為:1)非特異性過(guò)繼性細(xì)胞治療，如利用淋巴因子活化的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)和自然殺傷T細(xì)胞的治療;2)特異性過(guò)繼性細(xì)胞治療，主要指利用CTL的治療。

Lucas等［26］將6名 EB 病毒(EBV)陽(yáng)性的 HL病人分為兩組(每組各3名)，給組1患者靜脈輸注EBV CTL(每次5.0×106個(gè)·kg－1，共注射 3 次);組2 患者先接受化療藥物氟達(dá)拉濱(30 mg·m－2·d－1，iv)，連續(xù)3 d后再外周靜脈輸注1次 EBV CTL(1.5×107個(gè)·kg－1)。結(jié)果顯示:組1中3位患者病情均有所緩解，且其中1名患者注射后22個(gè)月內(nèi)未被檢測(cè)到新病灶;組2中3位患者病情同樣有所緩解，其中1名患者病情持續(xù)7個(gè)月無(wú)進(jìn)展。表明過(guò)繼免疫治療對(duì)EBV陽(yáng)性的HL有效。

2 靶向治療

淋巴瘤靶向治療藥物可優(yōu)先作用于腫瘤細(xì)胞而較少作用于正常細(xì)胞，其短期或長(zhǎng)期毒副作用較傳統(tǒng)化療藥物明顯減少。隨著與腫瘤生長(zhǎng)密切相關(guān)的基因和蛋白等靶點(diǎn)越來(lái)越多地被發(fā)現(xiàn)，針對(duì)這些位點(diǎn)的靶向治療策略也為淋巴瘤患者帶來(lái)了新的希望。目前研究較多的腫瘤作用靶點(diǎn)主要包括bcl-2、蛋白酶體(proteasome)、組蛋白去乙酰化酶(histone deacetylase，HDAC)、蛋白酪氨酸激酶(protein tyrosine kinase，PTK)和蛋白激酶 C(protein kinase C，PKC)等。

2.1 反義寡核苷酸

反義寡核苷酸(antisense oligodeoxyribonucleotide，ASODN)是與靶DNA或RNA堿基互補(bǔ)，并能與之結(jié)合的DNA或RNA片段。對(duì)其的研究最早開(kāi)展于1978年，目前有關(guān)ASODN治療淋巴瘤的研究主要集中在對(duì)原癌基因bcl-2進(jìn)行靶向結(jié)合方面，該基因在許多套細(xì)胞淋巴瘤中呈高表達(dá)，可抑制淋巴瘤細(xì)胞凋亡。

單鏈寡聚脫氧核苷酸oblimersen可與人類bcl-2基因閱讀框前6個(gè)密碼子互補(bǔ)，從而可靶向結(jié)合并下調(diào)bcl-2基因的表達(dá)，進(jìn)而抑制Bcl-2蛋白的合成，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)有42名淋巴瘤患者參加的Ⅱ期臨床試驗(yàn)考察了oblimersen鈉鹽與利妥昔單抗聯(lián)用的療效和安全性，該實(shí)驗(yàn)為期6周，于第1、3、5周給所有患者靜脈滴注oblimersen鈉鹽(3 mg·kg－1·d－1)，同時(shí)，每周1 次，連續(xù)6 周靜脈滴注利妥昔單抗(375 mg·m－2)。結(jié)果顯示:該實(shí)驗(yàn)整體應(yīng)答率達(dá)42%，分別有10名和8名患者獲得完全和部分緩解，并有12名患者病情穩(wěn)定;其中濾泡型淋巴瘤患者的總體應(yīng)答率達(dá)60%(8名完全緩解，4名部分緩解)，所有產(chǎn)生應(yīng)答的患者應(yīng)答持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為12個(gè)月，多數(shù)毒性反應(yīng)較輕微且具有可逆性。該實(shí)驗(yàn)證實(shí)oblimersen鈉鹽與利妥昔單抗聯(lián)合用藥安全有效，并對(duì)濾泡型淋巴瘤有較好的治療效果［27］。

2.2 蛋白抑制劑

2.2.1 蛋白酶體抑制劑 泛素－蛋白酶體通路(UPP)在正常細(xì)胞和病變細(xì)胞的蛋白降解中起著十分重要的作用。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中，該通路與腫瘤細(xì)胞周期失控和自噬等方面有著緊密的內(nèi)在聯(lián)系［28］。蛋白酶體抑制劑可通過(guò)抑制UPP調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。其主要代表藥物為硼替佐米(bortezomib)，該藥能特異性抑制哺乳動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)26S蛋白酶體的類胰凝乳蛋白酶活性，干擾胞內(nèi)多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞死亡，已被FDA批準(zhǔn)作為復(fù)發(fā)性、難治性套細(xì)胞淋巴瘤的一線治療藥物。體外實(shí)驗(yàn)證明:硼替佐米對(duì)多種類型的癌細(xì)胞均具有細(xì)胞毒性，其主要通過(guò)影響細(xì)胞周期調(diào)控蛋白及NF-κB活性，發(fā)揮抗腫瘤作用。在一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，給26名淋巴瘤患者(包括10例濾泡型淋巴瘤、11例套細(xì)胞淋巴瘤、3例小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤和2例邊緣區(qū)淋巴瘤)每周靜脈滴注硼替佐米(1.5 kg·m－2)2次。結(jié)果顯示:其總緩解率(OR)為58%，腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)為3～24個(gè)月不等。其中，濾泡型淋巴瘤患者中分別有1人和4人完全和部分緩解;套細(xì)胞淋巴瘤患者中，4人部分緩解，4人病情穩(wěn)定，1人被證實(shí)完全緩解，1人的腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)達(dá)19個(gè)月;邊緣區(qū)淋巴瘤的2名患者均部分緩解，腫瘤進(jìn)展時(shí)間中位數(shù)分別大于8和11個(gè)月，小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤患者未產(chǎn)生應(yīng)答［29］。

2.2.2 組蛋白去乙?；敢种苿?HDAC是一組通過(guò)誘導(dǎo)組蛋白去乙?；瘉?lái)調(diào)控轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞周期、細(xì)胞分化和細(xì)胞凋亡等生物學(xué)效應(yīng)的酶。組蛋白的乙?；腿ヒ阴；饔玫钠胶庠诨蜣D(zhuǎn)錄的調(diào)控過(guò)程中起著重要作用，癌細(xì)胞中HDAC過(guò)度表達(dá)可導(dǎo)致組蛋白去乙?；饔迷鰪?qiáng)，不利于腫瘤抑制基因表達(dá)從而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增生。目前HDAC抑制劑的抗腫瘤作用機(jī)制尚不明確，有學(xué)者認(rèn)為，組蛋白乙酰化作用的增強(qiáng)可激活腫瘤生長(zhǎng)抑制因子基因的轉(zhuǎn)錄，從而抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)(Vanint等，Gene Expr，1996年)，HDAC抑制劑則能增強(qiáng)組蛋白乙?；饔?，實(shí)現(xiàn)抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用;也有人認(rèn)為HDAC抑制劑可調(diào)控細(xì)胞分化，促進(jìn)相關(guān)蛋白凋亡，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期停滯、分化和凋亡，除直接抑制和糾正腫瘤細(xì)胞增殖過(guò)度和逃逸凋亡外，其還可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)活性抑制腫瘤血管形成，并可增強(qiáng)腫瘤對(duì)放化療的敏感性，與其他抗癌藥物聯(lián)用還可改善化療中常見(jiàn)的耐藥問(wèn)題［30-31］。

目前至少有12種HDAC抑制劑進(jìn)入臨床試驗(yàn)，其中辛二酰苯胺異羥肟酸(suberoylanilide hydroxamic acid，SAHA)是首個(gè)被FDA批準(zhǔn)的用于治療向表皮性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤的藥物。在一項(xiàng)有33名難治性表皮淋巴瘤患者參加的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，患者口服 SAHA(400 mg·d－1)，結(jié)果8 名患者部分緩解，14名患者皮膚瘙癢癥狀有所減輕［32］。國(guó)產(chǎn)藥西達(dá)本胺則于2006年獲得中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)簽發(fā)的臨床批件，并已在國(guó)內(nèi)13個(gè)臨床研發(fā)基地啟動(dòng)將其用于NHL的Ⅱ/Ⅲ臨床研究。

2.2.3 小分子酪氨酸激酶抑制劑 PTK是一類催化蛋白酪氨酸殘基磷酸化的激酶，在細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、分化及多種生命信號(hào)通路中起關(guān)鍵作用。多數(shù)原癌基因和癌基因產(chǎn)物表現(xiàn)出PTK活性，其異常表達(dá)將導(dǎo)致細(xì)胞增殖調(diào)節(jié)紊亂，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。目前已研制出多個(gè)酪氨酸蛋白抑制劑，如靶向bcr-abl基因(abl原癌基因與bcr基因相互易位形成的融合基因)的伊馬替尼(imatinib)和靶向原癌基因c-erbB1的表達(dá)產(chǎn)物表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)的 ZD1839。

多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑舒尼替尼(sunitinib)則對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體、血小板源性生長(zhǎng)因子受體和干細(xì)胞因子受體(C-KIT)均有抑制作用。該藥于2006年1月獲得FDA批準(zhǔn)用于治療胃腸基質(zhì)細(xì)胞癌和進(jìn)展期腎細(xì)胞癌。此外，一項(xiàng)將該藥用于19名復(fù)發(fā)性、難治性DLBCL患者的Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果也已公布，但結(jié)果并不樂(lè)觀:受試者連續(xù)4周口服舒尼替尼(37.5 g·d－1)后，多數(shù)患者病情無(wú)明顯緩解，僅有9人病情穩(wěn)定;3/4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥發(fā)生率分別為29%和35%，研究小組認(rèn)為該藥對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性DLBCL幾乎無(wú)作用，且導(dǎo)致血液學(xué)毒性明顯增加，該項(xiàng)試驗(yàn)因此而被迫停止［33］。不過(guò)，舒尼替尼對(duì)其他亞型淋巴瘤療效的相關(guān)研究仍在進(jìn)行中。

2.2.4 蛋白激酶抑制劑 PKC是能夠催化蛋白磷酸化的一組酶的總稱，為一類多功能絲氨酸和蘇氨酸激酶，其作用于細(xì)胞核中的轉(zhuǎn)錄因子，在基因表達(dá)調(diào)控中起著關(guān)鍵作用。PKC的過(guò)度表達(dá)與多種癌癥相關(guān)，其中PKC β與VEGF誘導(dǎo)的腫瘤血管生成密切相關(guān)［34］。Enzastaurin(代號(hào):LY17615)即為禮來(lái)公司開(kāi)發(fā)的口服絲氨酸－蘇氨酸蛋白激酶抑制劑，其能選擇性地抑制PKC β，通過(guò)降低細(xì)胞復(fù)制能力、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡及切斷腫瘤血液供應(yīng)等多種機(jī)制，抑制腫瘤生長(zhǎng)［35］。目前該藥主要用于NHL患者以維持病情穩(wěn)定，防止復(fù)發(fā)。2006年，一項(xiàng)將其用于經(jīng)R-CHOP療法治療緩解后的DLBCL患者進(jìn)行維持治療的Ⅲ期臨床研究獲FDA批準(zhǔn)，此后，SFDA也于2008年批準(zhǔn)在中國(guó)開(kāi)展該項(xiàng)研究。

3 結(jié)語(yǔ)

淋巴瘤的分類眾多，且各亞型間臨床表征不同，故對(duì)其治療需根據(jù)WHO分類亞型的不同而采取針對(duì)性的治療，并應(yīng)根據(jù)患者病情、預(yù)后等情況進(jìn)行個(gè)體化治療。目前，淋巴瘤治療正向多學(xué)科綜合治療模式轉(zhuǎn)變。雖然淋巴瘤的生物治療仍處于輔助治療地位，但不可否認(rèn)的是，隨著惡性淋巴瘤的基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展以及生物診療技術(shù)的進(jìn)步，免疫治療藥物和靶向治療藥物在淋巴瘤治療和改善預(yù)后方面將發(fā)揮更加積極有效的作用。

近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白HSP70能誘導(dǎo)Th1型極化反應(yīng)，增強(qiáng)CD40L誘導(dǎo)的DC成熟，刺激B細(xì)胞增殖和分化，促進(jìn)IL-6和TNF-α等細(xì)胞因子的分泌，促進(jìn)記憶細(xì)胞的形成，提高抗原遞呈效率，激發(fā)機(jī)體細(xì)胞免疫［36］。筆者所在課題組將T輔助表位mHSP70407-426(簡(jiǎn)稱M)串聯(lián)重復(fù)后與DNA疫苗聯(lián)合使用，考察其對(duì)前列腺癌移植瘤模型小鼠的抑瘤效果，結(jié)果表明串聯(lián)重復(fù)的M能明顯增強(qiáng)DNA疫苗的抗腫瘤作用［37-39］。鑒于上述研究，本課題組使用串聯(lián)重復(fù)2次的mHSP70407-426片段(簡(jiǎn)稱M2)作為免疫增強(qiáng)劑制備鼠源肝癌H22腫瘤全細(xì)胞疫苗，并通過(guò)預(yù)防性免疫和治療性免疫，對(duì)其抗H22作用進(jìn)行考察，發(fā)現(xiàn)該疫苗能顯著抑制H22生長(zhǎng)，提示M2的引入確能顯著增強(qiáng)疫苗的抗H22作用，上調(diào)體液免疫和細(xì)胞免疫，增強(qiáng)對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用［40］。目前本課題組采用相關(guān)的技術(shù)對(duì)M2進(jìn)行了純化，并將純化后的M2與鼠源淋巴瘤A20全細(xì)胞裂解物偶聯(lián)制備鼠源淋巴瘤全細(xì)胞疫苗，在BALB/c小鼠中考察該疫苗抗淋巴瘤效果，相關(guān)研究結(jié)果將另文發(fā)表。

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