崔德君，陸群峰 綜述，徐亞偉 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院CCU病房，上海 200072)

1 IABP概述

1958年Harken首次提出主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的概念。1968年kantrowitz等［1］報(bào)道了首例主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(intra aortic balloon pump，IABP)的臨床應(yīng)用。IABP迅速改善患者臨床癥狀的功效，引起人們對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的重視。直至今日，越來(lái)越多的醫(yī)生信任并依賴IABP技術(shù)，其提高舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈血流的效果在危重冠心病治療中有著舉足輕重的地位［2］。

2 IABP在急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克中的應(yīng)用

急性心肌梗死合并嚴(yán)重心源性休克是心血管疾病的首要死因，也是急性心肌梗死院內(nèi)死亡的主要原因之一［3］。由于血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，此類患者預(yù)后普遍較差［4］。Holmes［5］，認(rèn)為 IABP 可迅速改變休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，增加心排血量、心臟指數(shù)、冠狀動(dòng)脈及周圍血管灌注，改善心功能。急性心肌梗死合并心源性休克時(shí)，保護(hù)性IABP，可預(yù)防冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再閉塞事件的發(fā)生，避免非壞死區(qū)的重塑和擴(kuò)大，促進(jìn)左心室功能恢復(fù)。同時(shí)，可增加腦、腎等重要臟器的血流灌注，增加尿量，減少酸中毒，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境［6］。心源性休克和心肌缺血壞死兩者相互影響、互相加劇。他強(qiáng)調(diào)，早期確診心源性休克并及時(shí)開始血液動(dòng)力學(xué)支持(IABP)、穩(wěn)定血壓、維持心輸出量至關(guān)重要。研究也發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死合并心源性休克之所以具有較高院內(nèi)病死率，與該類患者未能得到及時(shí)循環(huán)支持和血運(yùn)重建有一定關(guān)系，包括冠狀動(dòng)脈介入治療和IABP。大量IABP的臨床研究證實(shí)，IABP能降低急性心肌梗死患者臨床事件發(fā)生率和死亡率，即使合并心源性休克，IABP也可提供支持，使其能耐受冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)［7］。

3 治療對(duì)策

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是治療成功的必要前提

3.1.1 完善術(shù)前告知 在使用IABP之前，必須履行醫(yī)療告知制度。應(yīng)向患者及家屬充分告知使用的必要性，有效性，安全性。讓其了解IABP使用過(guò)程中患方必須配合的項(xiàng)目，可能發(fā)生的情況以及醫(yī)方將采取的對(duì)策。告知書簽署時(shí)，務(wù)必注意該患者所有醫(yī)療告知文書的簽字人同一性［8］。

3.1.2 充分掌握病情 密切觀察患者生命體征，做到對(duì)患者即時(shí)的T、P、P、BP以及疼痛指數(shù)熟知在心。常規(guī)檢查血凝指標(biāo)，心臟超聲，了解患者的基本病情，以期發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)出血傾向及其他疾患［9］。觀察雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部皮膚有無(wú)破損、潰爛、疤痕，有無(wú)影響術(shù)中置管的其他因素。準(zhǔn)確觸摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)位置，并做好標(biāo)記。

3.1.3 給與心理慰籍 重癥監(jiān)護(hù)病房封閉的醫(yī)療環(huán)境常使患者感到恐懼和孤獨(dú)，對(duì)疾病的擔(dān)心又會(huì)使其異常憂慮和煩躁［10］。術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患者教育、職業(yè)背景，分析其心理狀態(tài)，給與不同程度的疾病分析解說(shuō)。角色加強(qiáng)者淡化風(fēng)險(xiǎn)因素描述，可例舉同病室治療成功范例。對(duì)患者角色淡化者必須著重風(fēng)險(xiǎn)層面敘說(shuō)，使其最大程度重視疾病危險(xiǎn)。此時(shí)，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)床邊陪護(hù)和巡查，讓患者有一定安全感。對(duì)異常煩躁、老年患者可根據(jù)具體情況安排親人適當(dāng)陪伴。此外，醫(yī)護(hù)人員親切的言語(yǔ)，輕柔的動(dòng)作，熟練的操作亦可增強(qiáng)患者信任度，增加戰(zhàn)勝疾病的信心［11］。

3.1.4 做好儀器準(zhǔn)備 檢查IABP泵儀器是否處于正常工作狀態(tài)，調(diào)試報(bào)警裝置，并將其置于工作狀態(tài)。復(fù)習(xí)儀器各鍵的功能，操作程序及數(shù)值設(shè)置方法［12］。選擇適合患者的導(dǎo)管。備好搶救物品及藥品。

3.2 細(xì)致的術(shù)后治療護(hù)理是治療成功的重要保障

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 應(yīng)做好患者生命體征的監(jiān)測(cè)［13］，予以24 h持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，測(cè)量體溫1次/2 h;測(cè)量血壓和心率，1次/15 min，平穩(wěn)后每30 min至1 h測(cè)1次;觀察患者心電圖變化，特別注意有無(wú)室早、室速等嚴(yán)重心律失常;重視第五大生命體征—疼痛的觀察，經(jīng)常詢問(wèn)患者有無(wú)胸痛癥狀。

3.2.2 預(yù)防其他部位感染 接受IABP治療的患者大多病情危重，免疫功能普遍較差，極易并發(fā)其他部位感染。應(yīng)予以使用氣墊床，每2～4 h按摩受壓部位，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免局部受壓，預(yù)防褥瘡的發(fā)生［14］。合理用氧，保持呼吸道通暢。定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者行深呼吸和有效咳嗽，預(yù)防肺部感染。注意保暖，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔疾患。每日進(jìn)行會(huì)陰護(hù)理，避免生殖泌尿系統(tǒng)感染。隨時(shí)觀察尿液顏色、性狀，及早發(fā)現(xiàn)尿路感染征兆［15］。穿刺口每日換藥，保持外敷料清潔干燥。每日監(jiān)測(cè)體溫，血象的動(dòng)態(tài)變化。所有操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)程［16］。每日進(jìn)行病室紫外線消毒，床單位使用消毒溶液擦拭。

3.2.3 置管術(shù)側(cè)肢體護(hù)理介入 IABP植入術(shù)后，患者須絕對(duì)臥床休息，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)?？捎眉s束帶適當(dāng)將其固定在床邊，注意松緊以能放入成人一指為宜并定期放松約束。約束前應(yīng)做好家屬告知。嚴(yán)密觀察術(shù)肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況及穿刺處有無(wú)滲血滲液［17］，定時(shí)與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比對(duì)［18］，詢問(wèn)患者不適主訴，隨時(shí)了解患者組織血流灌注情況。注意給患者保暖，避免血管痙攣。

3.2.4 保持機(jī)器管路通暢

(1)穩(wěn)當(dāng)固定導(dǎo)管:應(yīng)將氣囊導(dǎo)管置于患者活動(dòng)方便、不影響監(jiān)測(cè)、不易脫落的部位。用高強(qiáng)度真絲繃帶從股動(dòng)脈穿刺處沿股骨走向固定于大腿上，防止在體位變換時(shí)引起導(dǎo)管打折、移位或脫落。叮囑患者插管一側(cè)肢體不能屈曲。每次操作后例行檢查氣囊導(dǎo)管是否有移位現(xiàn)象。協(xié)助做好患者每日床旁胸片拍攝，以確認(rèn)氣囊導(dǎo)管是否處于正常位置。

(2)保證氣囊充盈:IAPB氣囊使用無(wú)色透明的惰性氣體氦氣充氣，當(dāng)氣囊導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)有鮮血時(shí)表示氣囊破裂。這是由于氣囊在不斷地反復(fù)充氣、放氣過(guò)程中，被血管內(nèi)的鈣化物刺破，血液流入氣囊導(dǎo)管內(nèi)所致。發(fā)現(xiàn)此種情況應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并致電修理方即可前來(lái)修理，以便迅速采取補(bǔ)救措施，更換氣囊導(dǎo)管［19］。

3.2.5 及早發(fā)現(xiàn)出血傾向 IABP治療過(guò)程中，為保證反搏導(dǎo)管通暢及防止血栓形成，需行肝素化治療:每日使用肝素鹽水以均勻速度沖洗中心腔，且必須每30 min～1 h用3～5 ml肝素鹽水加壓沖管一次。如此大劑量的肝素使用，加之氣囊反復(fù)不間斷的沖氣、放氣，因而不可避免地對(duì)血液中的血細(xì)胞和血小板造成一定的破壞。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)出血傾向的觀察，如有無(wú)鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿、嘔血及柏油便，有無(wú)因伴發(fā)腦出血而出現(xiàn)突然的神志、意識(shí)變化。在日常操作中，要盡量避免損傷性操作。動(dòng)脈血盡量從球囊導(dǎo)管中抽取，靜脈輸液盡量采用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺。同時(shí)，在給予抗凝藥物劑量與時(shí)間上應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。另外，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)活化凝血酶原值，使其保持在200～250 s。每日復(fù)查血紅蛋白、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板及出凝血時(shí)間。重癥監(jiān)護(hù)病室內(nèi)常規(guī)準(zhǔn)備魚精蛋白等止血藥物。

3.2.6 預(yù)防下肢血栓形成 文獻(xiàn)報(bào)告，使用IABP時(shí)約有5%～10%的患者可發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓或栓塞。因此，在IABP治療期間，及時(shí)觀察下肢皮膚色澤、溫度、感覺及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，定時(shí)與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行比對(duì)尤為重要。如出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體溫度低、顏色發(fā)白，足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱，說(shuō)明可能是動(dòng)脈血栓栓塞導(dǎo)致肢體缺血。應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，立即予以相應(yīng)處理。協(xié)助患者間斷按摩雙下肢，給予肢體被動(dòng)活動(dòng)。必要時(shí)可采用多普勒探測(cè)血流確診。

3.2.7 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)反搏系統(tǒng) 了解IABP工作原理，掌握各參數(shù)臨床意義。熟悉預(yù)警系統(tǒng)，能快速識(shí)別處理常見報(bào)警故障。重點(diǎn)觀察血壓、反搏壓波形，導(dǎo)管連接處有無(wú)血液返流的情況。研究指出，反搏壓的變化會(huì)影響IABP對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)改變的效果。以下因素均會(huì)引起反博壓的變化，如:氣囊在鞘管內(nèi)未打開;氣囊導(dǎo)管位置過(guò)低;氣囊打折，囊內(nèi)充氣不足;囊壁被堅(jiān)硬的血管內(nèi)鈣化物刺破;氣囊充氣、放氣時(shí)間長(zhǎng)短等等。相應(yīng)的對(duì)策為:調(diào)整心電觸發(fā)模式或壓力觸發(fā)模式;保證氦氣瓶?jī)?nèi)氣體充足等等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)反搏壓低于患者收縮壓時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并查找原因，并迅速調(diào)整至有效的范圍。各班交接前將IABP校正零點(diǎn)，確保檢測(cè)壓力的穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性。

3.2.8 嚴(yán)把術(shù)后拔管技術(shù) 在減少反搏頻率及幅度1～2 d后，如患者癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒可考慮拔管。拔管前向患者做好解釋工作已減輕其心理負(fù)擔(dān)，避免因情緒緊張而誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。排盡氣囊氣體后，把氣囊拔至套管處，一手壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，一手將球囊導(dǎo)管連同套管一起拔出皮膚，并將可能附著在管壁上的血栓輕輕帶出，讓動(dòng)脈血沖出數(shù)秒，以防止血栓停留在動(dòng)脈切口的遠(yuǎn)近側(cè)。徒手壓迫穿刺局部30 min后，用彈力繃帶以8字法加壓包扎24 h，確認(rèn)無(wú)出血，再用沙袋壓迫8～10 h，下肢制動(dòng)24、24 h內(nèi)應(yīng)觀察穿刺側(cè)遠(yuǎn)端血運(yùn)及穿刺處有無(wú)滲血滲液情況。

4 展 望

IABP在心臟內(nèi)、外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。心源性休克是AMI患者死亡的主要原因，內(nèi)科藥物治療病死率達(dá)80%以上。應(yīng)用IABP作為輔助手段可以短時(shí)間內(nèi)改善患者的血液動(dòng)力學(xué)異常，為順利進(jìn)行PCI術(shù)爭(zhēng)取寶貴時(shí)間，減少心血管不良事件的發(fā)生［20］。相信隨著更多研究深入開展，新技術(shù)，新方法的廣泛應(yīng)用，IABP一定會(huì)給急性心肌梗死介入治療患者帶來(lái)更多的獲益。IABP的有效實(shí)施和治療質(zhì)量有著很強(qiáng)的相關(guān)性，加強(qiáng)IABP的業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，努力提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，完善IABP實(shí)施的各個(gè)環(huán)節(jié)，定能使此項(xiàng)技術(shù)給更多患者帶來(lái)福音。

［1］Trost JC，Hillis LD.Intraaortic balloon counterpulsation［J］.Am J Cardio，2006，97(9):1391 －1398.

［2］李利花.急性冠脈綜合征患者應(yīng)用IABP的護(hù)理［J］.當(dāng)代護(hù)士，2012，2(3):15 －16.

［3］Barron HV，Every NR，Parsons LS，et al.The use of intraaortic balloon counterpu-lsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:data from the National registry of myocardial infarction［J］.Am Heart J，2007，141(6):933－939.

［4］徐遠(yuǎn)溪，刑燕，趙明中，等.冠狀動(dòng)脈病變程度與冠心病危險(xiǎn)因素的關(guān)系［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，28(1):83 －88.

［5］Holmes DJ.Cardiogenic shock:a lethal complication of acute myocardial infarction［J］.Rev Cardiovasc Med，2003，4(3):131 －135.

［6］朱文晴，李覺.慢性心力衰竭初級(jí)預(yù)防的研究進(jìn)展［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，3(32):120 －124.

［7］王薇薇，吳丹紅，姜麗娜，等.IABP泵治療急性心肌梗塞的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2008，5(8):51－52.

［8］王建萍，李元萍.IABP治療患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)分析與護(hù)理對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010，31(2):302－323.

［9］劉鳳蘭，張菊霞，周芳霞.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)在圍手術(shù)期護(hù)理探討［J］.西北國(guó)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(2):151－152.

［10］李清，吳珍，江雅，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏用于AMI急診PCI圍術(shù)期合并心源性休克的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2010，8(3):588 －590.

［11］王建萍，李元萍.IABP治療患者術(shù)前術(shù)后心理狀態(tài)分析與護(hù)理對(duì)策［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院報(bào)，2010，31(2):302－323.

［12］陳健紅，張偉強(qiáng)，鄧瑞珍.IABP治療心肌梗死合并心功能衰竭患者9例監(jiān)測(cè)與護(hù)理［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15(3):238 －239.

［13］顧俊，胡偉，肖紅兵，等.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)在急性心肌梗死合并心源性休克患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中的療效評(píng)估［J］.中國(guó)介入病學(xué)雜志，2009，17(1):9.

［14］蘇慶玲.主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)治療心源性休克的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(13):237 －238.

［15］劉伯毅，羅杰，鄭翔，等.血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)再主動(dòng)脈球囊反搏治療中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2008，10(10):1368－1369.

［16］陳建紅，張偉強(qiáng)，IABP治療心肌梗死合并心功能衰竭患者9例監(jiān)測(cè)與護(hù)理［J］.嶺南心血管病雜志，2009，15(3):238 －239.

［17］胡大一，徐亞偉.冠心病的現(xiàn)代治療［M］，上海:同濟(jì)大學(xué)出版社，2007:338－343.

［18］肖健，王雪.急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭患者應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏泵(IABP)的護(hù)理體會(huì)［J］.吉林醫(yī)藥，2009，30(8):704 －705.

［19］范冬梅.IABP治療1例重癥TOF根治術(shù)后低心排血量綜合征的護(hù)理［J］.瀘州醫(yī)學(xué)院院報(bào)，2010，33(3):351－352.

［20］段大為，李彤.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏臨床應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇與效果分析［J］.心肺血管病雜志，2009，28，(4):223－224.