糖尿?。谓Y(jié)核：一對(duì)危險(xiǎn)的組合

要點(diǎn)聚焦：糖尿病合并結(jié)核在老年人當(dāng)中比較多見(jiàn)，具有傳染性強(qiáng)、治療難度大、病死率高、危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。對(duì)于同時(shí)罹患糖尿病和肺結(jié)核的病人，不能分而治之，而應(yīng)兩病同治。由于糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響，因此，必須在控制糖尿病的基礎(chǔ)上，肺結(jié)核的治療才能奏效。另一方面，有效的抗癆治療，反過(guò)來(lái)也有助于對(duì)糖尿病的控制。

臨床實(shí)例

張大爺有10多年的糖尿病史，平時(shí)血糖控制一般。近日，因低燒、盜汗、痰中帶血絲去醫(yī)院就診，果真是禍不單行，檢查結(jié)果張大爺?shù)昧朔谓Y(jié)核，隨即被轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院。躺在病床上的張大爺有些疑惑不解：“糖尿病患者為什么容易患肺結(jié)核呢？”

肺結(jié)核的流行現(xiàn)狀

結(jié)核病是一種歷史悠久、危害嚴(yán)重的慢性傳染病，至今仍在全球流行。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）資料，全球有1/3（約20億人）的人口感染結(jié)核菌，有2000萬(wàn)結(jié)核病現(xiàn)癥患者，每年新發(fā)結(jié)核患者達(dá)800～1000萬(wàn)，每年有200萬(wàn)人死于結(jié)核病，結(jié)核病現(xiàn)已成為頭號(hào)傳染病殺手。鑒于結(jié)核病對(duì)人類健康所構(gòu)成的嚴(yán)重威脅，2000年世界衛(wèi)生組織宣布將每年3月24日定為“世界結(jié)核病日”，旨在喚起全球?qū)Y(jié)核病防治的重視。

為何糖尿病患者容易合并肺結(jié)核？

近年來(lái)，糖尿病患者急劇增加，而結(jié)核病疫情也十分嚴(yán)重。糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)病率隨著年齡增加呈上升趨勢(shì)，男性多于女性，我國(guó)糖尿病合并肺結(jié)核者占19.3%～24.1%，是普通人群的3～6倍，且有增高趨勢(shì)。進(jìn)一步觀察還發(fā)現(xiàn)，血糖控制越差感染肺結(jié)核的概率越高，而且消瘦者比肥胖者多見(jiàn)，老年人比年輕人多見(jiàn)，男性比女性多見(jiàn)。

糖尿病患者之所以容易合并肺結(jié)核，有以下幾方面的原因：

1.糖尿病患者體內(nèi)組織糖含量高、脂肪代謝障礙、肝糖原減少，給結(jié)核桿菌提供了良好的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境；

2.糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能減退，導(dǎo)致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低；

3.糖尿病患者因體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，酮體生成過(guò)多，細(xì)胞吞噬能力下降，抗體生成減少，這些都能導(dǎo)致免疫力降低而易患結(jié)核病。

肺結(jié)核可使糖尿病的代謝紊亂加重，甚至誘發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，而代謝紊亂又加速了結(jié)核病的發(fā)展，二者相互影響，形成了惡性循環(huán)。兩病并存使得病情惡化，治療難度加大，預(yù)后比單純糖尿病或單純結(jié)核病要嚴(yán)重得多，如果不能很好地控制，病死率會(huì)大大增加。

糖尿病合并肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

糖尿病合并肺結(jié)核以男性居多，患病年齡多在40～60歲，患者往往起病急、病情重、進(jìn)展快，除原有的糖尿病癥狀加重以外，還有消瘦、乏力、潮熱、盜汗、咳嗽、痰中帶血等臨床癥狀，頗似肺炎。另外，此類患者的結(jié)核病灶多呈滲出性干酪樣壞死，容易形成多發(fā)空洞，故咯血及自發(fā)性氣胸比較多見(jiàn)，排菌率也比單純肺結(jié)核患者高得多（可達(dá)66%～99.2%）。

但也有約10%～20%的患者（特別是老年人）的臨床癥狀不典型甚至沒(méi)有任何呼吸道癥狀，病灶往往位于肺部非結(jié)核好發(fā)部位，易造成誤診。

老年糖尿病患者由于全身免疫力降低，容易出現(xiàn)暴發(fā)型結(jié)核，易形成大片干酪樣組織壞死，伴溶解播散和迅速形成空洞。如果并發(fā)冠心病、高血壓、腎臟病則病情嚴(yán)重，病死率高。

糖尿病合并肺結(jié)核的診斷主要根據(jù)糖尿病病史、臨床癥狀、胸部X線片及痰中結(jié)核桿菌的檢測(cè)。

凡糖尿病患者出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血、低熱等癥狀或體重明顯減輕，或糖尿病控制已穩(wěn)定又出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間的血糖波動(dòng)時(shí)，應(yīng)警惕肺結(jié)核病的發(fā)生。如果肺結(jié)核患者治療效果不理想，X線檢查顯示病灶惡化、臨床癥狀惡化或無(wú)改善，應(yīng)該考慮合并糖尿病的可能。

糖尿病合并肺結(jié)核的治療

較之“單純糖尿病”或“單純肺結(jié)核”的治療，“糖尿病合并肺結(jié)核”的治療具有一定的特殊性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.兩病需要同時(shí)治

糖尿病與肺結(jié)核，兩者相互影響，彼此惡化。一方面，糖尿病會(huì)加重結(jié)核病，使結(jié)核病不易治愈或容易愈后復(fù)發(fā)；反過(guò)來(lái)，結(jié)核病又可加重糖代謝紊亂，使糖尿病難以控制，因此，對(duì)于糖尿病和肺結(jié)核的患者，治療時(shí)必須兩者兼顧，而不能分而治之，否則療效會(huì)大打折扣。一般說(shuō)來(lái)，糖尿病對(duì)肺結(jié)核的影響比肺結(jié)核對(duì)糖尿病的影響更大，因此，嚴(yán)格控制好血糖，是確?？拱A治療奏效的關(guān)鍵。

2.飲食控制宜適當(dāng)放寬

糖尿病和結(jié)核病皆為慢性消耗性疾病，患者體質(zhì)瘦弱而且消耗很大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的要求往往較高，因此，飲食控制不宜過(guò)嚴(yán)，應(yīng)保證足夠的熱量攝入，增加對(duì)蛋白質(zhì)和多種維生素的補(bǔ)充，以彌補(bǔ)疾病對(duì)機(jī)體的消耗，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)并增加抵抗力。此外，患者還要注意，室內(nèi)要通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮。病情穩(wěn)定后經(jīng)常到戶外散步，不宜過(guò)于勞累。

3.抗癆療程需延長(zhǎng)

抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等，應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)早期、足量、聯(lián)合、長(zhǎng)程原則，合理用藥。由于結(jié)核菌致病的特點(diǎn)，治療糖尿病合并結(jié)核病時(shí)用藥時(shí)間至少要比單純肺結(jié)核延長(zhǎng)半年以上，否則容易復(fù)發(fā)。治療中宜采取三聯(lián)或四聯(lián)用藥，強(qiáng)化2～3個(gè)月后，改為異煙肼、利福平兩聯(lián)維持治療至少12個(gè)月以上，以徹底根除結(jié)核菌感染、防止復(fù)發(fā)。在抗結(jié)核治療的同時(shí)要注意保肝治療，定期復(fù)查肝功，注意抗結(jié)核藥物對(duì)肝功的損害。此外，還要注意補(bǔ)充B族維生素，防止抗結(jié)核藥物（如異煙肼）對(duì)周圍神經(jīng)的損害。

4.注意抗癆藥物與降糖藥物間的相互作用

異煙肼、利福平等抗癆藥物能夠誘導(dǎo)并活化細(xì)胞色素酶P450，加速降糖藥物的代謝，降低降糖藥物的療效，導(dǎo)致糖尿病惡化。因此，在治療糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)，為了避免抗癆藥物對(duì)口服降糖藥物的作用，減輕藥物對(duì)肝腎的影響，患者不宜選用口服降糖藥（尤其是磺脲類），而應(yīng)選用胰島素來(lái)控制血糖。胰島素除了降糖以外，還可以促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，減少蛋白質(zhì)分解，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，利于肺結(jié)核的好轉(zhuǎn)。自應(yīng)用胰島素及抗結(jié)核治療以來(lái)，糖尿病合并肺結(jié)核的病死率已由原來(lái)的50%左右降至0.5%。

5.保肝不選甘草酸類藥物

抗結(jié)核藥可能會(huì)使部分患者出現(xiàn)藥物性肝損害，故往往需要保肝治療，但當(dāng)患者合并有糖尿病時(shí)，不宜選用甘草酸類藥物（如強(qiáng)力寧）。因此類藥物具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可使患者的血糖升高。

如何預(yù)防糖尿病合并肺結(jié)核

由于糖尿病與肺結(jié)核相互影響，前者對(duì)后者的影響更為重要，并使得病情更為復(fù)雜，為預(yù)防結(jié)核，糖尿病患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①如果結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，應(yīng)進(jìn)行卡介苗預(yù)防接種；②平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，避免與開(kāi)放性肺結(jié)核患者接觸，以免被傳染；③糖尿病患者如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，尤其是痰中帶血，應(yīng)進(jìn)行胸部X線攝片檢查，配合痰菌檢查和結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)，以便早期明確診斷；④在糖尿病治療過(guò)程中出現(xiàn)病情惡化時(shí)，也應(yīng)想到是否合并結(jié)核，并及時(shí)攝胸部X線片檢查。當(dāng)然，作為結(jié)核病患者，尤其是中、老年者，也應(yīng)常規(guī)做尿糖、血糖檢測(cè)，以免延誤治療。