肖俊強(qiáng)，盧光明，程傳虎

（1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院放射科，廣東 惠州 516003；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 南京 210002）

靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒是蛛網(wǎng)膜突入到腦靜脈竇內(nèi)形成的絨毛狀或顆粒狀突起，腦脊液經(jīng)此進(jìn)入血循環(huán)。在長期的臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)，顱骨內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡為多數(shù)人所熟知，而較小的靜脈竇內(nèi)蛛網(wǎng)膜顆粒多因觀察者粗心而被忽視，較大的蛛網(wǎng)膜顆粒，即使是有多年工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，甚至是3級甲等醫(yī)院的醫(yī)生，在CT和MRI影像上也常誤診為病理性改變。隨著CTA和MRI的廣泛應(yīng)用，靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的偶然檢出率越來越高，因此，熟知靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的影像學(xué)表現(xiàn)是必要的。筆者分析本院100例影像診斷為靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒病例的MRI資料，探討靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的分布及影像學(xué)表現(xiàn)。

1 材料與方法

收集本單位2009年6月—2011年6月影像診斷為靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的100例病例的CT、MRI資料，全部病例均有MRI資料，同時(shí)伴有CT資料的有45例。年齡1月～85歲。由2名熟知靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的神經(jīng)影像專家閱片，按照蛛網(wǎng)膜顆粒影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)（MRI顯示腦靜脈竇內(nèi)邊緣清晰的類圓形灶，排除腫瘤、炎癥和血栓性等疾病），記錄蛛網(wǎng)膜顆粒各靜脈竇的分布、大小、信號改變，并分析其特點(diǎn)。

CT采集主要參數(shù)：GE 64 Lightspeed VCT，橫斷位掃描，120 kV，250 mAs，層厚5 mm，間距5 mm。

MRI采集主要參數(shù)：Philip 1.5T ACHIEVA掃描儀，Head-SENSE-8線圈，橫斷位T1WI（TR/TE 500 ms/15 ms）、T2WI（TR/TE 3 656 ms/100 ms）、FLAIR（TR/TE/TI 6 000 ms/ 120 ms/2 000 ms）、T2*WI（TR/TE/flip angle 562 ms/23 ms/18°），層厚6 mm，間距1 mm。

2 結(jié)果

100例病例中，檢出靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒226顆。最大徑為2～16 mm不等，小于8 mm者常見，而大于8 mm者（共9顆）主要見于上矢狀竇背側(cè)、橫竇外側(cè)端。腦靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的分布上，以橫竇常見（120/226），其次為上矢狀竇（78/226），乙狀竇（15/226）、直竇（13/226）少見，海綿竇（0/226）罕見。

CT平掃上呈低密度（圖1a，2a）。MRI上，T2加權(quán)像為高信號 （圖1b，2b），T1加權(quán)像均為低信號，稍高于腦脊液信號（圖1c，2c），液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）圖像上多為低信號，稍高于腦脊液信號（圖1d，2d），較大的其內(nèi)可見絮狀稍高信號；增強(qiáng)多無強(qiáng)化（圖1e），較大的其內(nèi)可見點(diǎn)、線狀強(qiáng)化灶。

3 討論

蛛網(wǎng)膜顆粒是蛛網(wǎng)膜突入到腦靜脈竇內(nèi)形成的絨毛狀或顆粒狀突起，腦脊液經(jīng)此進(jìn)入血循環(huán)。顯微鏡下，蛛網(wǎng)膜顆粒由各種不同的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其中包括大量成纖維細(xì)胞、散在的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞巢、不規(guī)則小血管網(wǎng)以及細(xì)小的內(nèi)皮細(xì)胞間隙。蛛網(wǎng)膜顆粒的中軸常能看到由稀疏的內(nèi)皮層形成的小梁狀通道。蛛網(wǎng)膜顆粒穿過硬膜竇壁凸入竇腔，表面覆蓋與竇內(nèi)膜相延續(xù)的內(nèi)皮細(xì)胞層。

隨著多層螺旋CT和MR的廣泛普及、頭顱CTA、MRI的廣泛應(yīng)用，靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的偶然檢出率越來越高。臨床實(shí)踐中，靜脈竇疾病以靜脈竇血栓常見，而靜脈竇血栓影像學(xué)診斷的主要鑒別診斷是靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒。因此，熟知靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒，有助于避免把常見的蛛網(wǎng)膜顆粒誤診為靜脈竇血栓或其它占位性病變。

本組資料中，靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒表現(xiàn)為局限性由蛛網(wǎng)膜下腔凸入靜脈竇內(nèi)的憩室樣灶，大小不等，為2～16 mm不等，邊緣光整，邊界清晰，一側(cè)可見缺口與蛛網(wǎng)膜下腔相通，CT平掃呈低密度，薄層CT較常規(guī)層厚（10 mm）發(fā)現(xiàn)率高得多。MRI顯示最佳，尤其是薄層切線位T2WI。T1WI呈等低信號，T2WI呈高信號，其內(nèi)可見渦流樣信號征，F(xiàn)LAIR亦呈低信號，DWI呈等低信號，與文獻(xiàn)報(bào)道[1]一致。

在各靜脈竇的分布上，孫金龍等[2]一組靜脈竇內(nèi)鏡解剖資料中，以上矢狀竇最常見，其次是橫竇，這些橫竇內(nèi)“乳頭”也常見于靜脈匯入靜脈竇的位置，尤其是Labbe靜脈。本組資料與之不一致，以橫竇最常見，其次是上矢狀竇，乙狀竇、直竇少見，而海綿竇罕見。這與高勇安等[1]及Liang等[4]的研究一致，可能是因?yàn)樯鲜笭罡]前后走向段與斷層影像掃描層面平行，且此段的蛛網(wǎng)膜顆粒多位于外側(cè)陷窩而并非在上矢狀竇腔內(nèi)，故常規(guī)軸位CT和MRI顯示此處的蛛網(wǎng)膜顆粒有較大局限性。本組資料主要以軸位圖像為主，不利于上矢狀竇中前段、直竇蛛網(wǎng)膜顆粒的顯示、檢出。

本組資料中，較大的蛛網(wǎng)膜顆粒多位于上矢狀竇背側(cè)、橫竇近乙狀竇端，可呈腫塊樣，鄰近顱骨重構(gòu)，與文獻(xiàn)報(bào)道[1，3]一致。而較大的蛛網(wǎng)膜顆粒常被誤診為靜脈竇血栓或占位性病變，本組資料中就有多例被誤診為囊腫的。靜脈竇血栓范圍多較廣，急性靜脈竇血栓T2*WI呈明顯低信號，“開花效應(yīng)”明顯，且鄰近腦實(shí)質(zhì)可有繼發(fā)性缺血、出血改變，臨床癥狀也明顯，而蛛網(wǎng)膜顆粒較為局限，T2*WI呈腦脊液樣高信號，無“開花效應(yīng)”，常無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)。

靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒多為無癥狀，由影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。Liu等[6]報(bào)道了2例鈣化的蛛網(wǎng)膜顆粒繼發(fā)腦積水。極少數(shù)大的蛛網(wǎng)膜顆粒可能產(chǎn)生相應(yīng)的竇腔內(nèi)壓跡，導(dǎo)致壓差或渦流，引起顱內(nèi)高壓，而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀[5]，但其具體機(jī)制仍尚待進(jìn)一步研究。

矢狀位圖像有助于檢出上矢狀竇、直竇內(nèi)的蛛網(wǎng)膜顆粒。常規(guī)MRI薄層切線位T2WI有助于靜脈竇形態(tài)的顯示，是簡單可靠的掃描序列，而常規(guī)增強(qiáng)T1WI并無助于靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的發(fā)現(xiàn)。盡管CTA靜脈像可以清晰顯示，但檢查費(fèi)用、造影劑毒性、輻射損傷角度等均限制了其應(yīng)用，MRI是最佳選擇。因此，日常掃描中懷疑蛛網(wǎng)膜顆粒時(shí)，切線位薄層T2WI是經(jīng)濟(jì)簡便的選擇，避免了不必要的檢查。增強(qiáng)3D MRV有助于評價(jià)靜脈竇的繼發(fā)性改變，有無繼發(fā)狹窄，還可見蛛網(wǎng)膜顆粒內(nèi)血管征。

靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒主要應(yīng)與靜脈竇血栓鑒別，后者范圍較廣，急性栓塞發(fā)病較急，有相應(yīng)臨床癥狀，腦實(shí)質(zhì)多有繼發(fā)性梗塞、出血等征象，T2*WI可見病變段靜脈竇血氧水平下降改變（明顯低信號，“開花效應(yīng)”明顯）。慢性靜脈竇血栓病程較久，主要表現(xiàn)為靜脈竇內(nèi)廣泛的充盈缺損，腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性改變可較輕，長期的靜脈竇血栓，可見側(cè)支血管形成。文獻(xiàn)表明[4]，竇內(nèi)分隔、雙竇、鄰近腦實(shí)質(zhì)“疝入”靜脈竇或硬膜部分容積效應(yīng)等都可表現(xiàn)為充盈缺損和竇內(nèi)異常信號，一般鑒別不難。

總而言之，靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒是正常發(fā)育改變，影像學(xué)表現(xiàn)較具特征性。局限性、可多發(fā)、邊緣光整、邊界清晰、一側(cè)可見缺口與蛛網(wǎng)膜下腔相通，這是靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的CT、MRI表現(xiàn)特征，且以MRI顯示為佳。認(rèn)識靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的意義在于避免誤診為病變?nèi)珈o脈竇血栓，尤其是不要把明顯擴(kuò)大的蛛網(wǎng)膜顆粒誤診為占位性病變而行手術(shù)治療，造成醫(yī)源性損傷。

[1]高勇安，石巍巍，楊丕丕.腦靜脈竇蛛網(wǎng)膜顆粒的CT和MRI診斷[J].中國腦血管病雜志，2006，3（1）：27-30.

[2]孫金龍，崔慶軻，張慶林，等.國人上矢狀竇竇腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的內(nèi)鏡解剖[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（9）：525-527.

[3]Leach JL,Meyer K,Jones BV,et al.Large arachnoid granulations involving the dorsal superior sagittal sinus:findings on MR imaging and MR venography[J].AJNR,2008,29(7):1335-1339.

[4]Liang L,Korogi Y,Sugahara T,et al.Normal structures in the intracranial dural sinuses:delineation with 3D contrast-enhanced magnetization prepared rapid acquisition gradient-echo imaging sequence[J].AJNR,2002,23(10):1739-1746.

[5]Arjona A,Delgado F,Fernandez-Romero E.Intracranial hypertension secondary to giant arachnoid granulations[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(4):418.

[6]Liu L,Ross K,Xiong Z.Ossification of arachnoid granulations with associated hydrocephalus[J].Clin Neuropathol,2011,30(4): 183-185.