周 潔，張 敏，李 琳，王伯平

(陜西漢中723000:1.市口腔醫(yī)院;2.漢中職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院)

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

1.2 方法

1.2.1 牙周基礎(chǔ)治療

口腔衛(wèi)生宣教后先行齦上、齦下潔治和根面平整術(shù)(一次完成);再用鹽酸米諾環(huán)素軟膏(派麗奧)注入牙周袋，每周1次，共4次，洗必泰漱口水(本院自制)含漱，每日4～5次，控制齦下炎癥。

1.2.2 正畸治療

牙周基礎(chǔ)治療后1個(gè)月開始正畸治療。所有病例均采用固定方絲弓矯正技術(shù)，根據(jù)患牙松動(dòng)程度調(diào)整力量大小，采用0.4 mm直徑不銹鋼細(xì)絲，單根牙30～50 g間歇加力的方法，每月復(fù)診1次，共12～18個(gè)月。

1.2.3 牙周夾板固定

正畸排齊牙列后，前牙覆牙合覆蓋基本正常，可考慮拆除固定矯治器。再次實(shí)施全口齦上、下潔治，對仍有2個(gè)以上Ⅱ度松動(dòng)牙齒進(jìn)行牙周夾板固定。先用金剛砂針在唇舌面切1/3處做淺溝，用尼龍絲對牙3～3或5～5或6～7分段行“8”字形結(jié)扎固定，復(fù)合樹脂覆蓋，調(diào)整咬合，修型拋光。每半年復(fù)診1次，檢查樹脂有無脫落，結(jié)扎絲有無外露，并進(jìn)行全口潔治。一般情況良好者，可用Hawley保持器保持。分別在治療前、治療結(jié)束和治療后兩年進(jìn)行牙周指標(biāo)觀察。

1.2.4 牙周觀察指標(biāo)

牙周袋探診深度(PD):用探針探測每個(gè)牙的唇(頰)、舌面遠(yuǎn)中、中央、近中6個(gè)位點(diǎn)牙周袋底至齦緣的距離。

前牙間牙槽骨高度:拍全口曲面斷層片，測量牙頸部至牙槽嵴頂之間的距離。

牙周夾板:是否完整，有無脫落及個(gè)別牙松動(dòng)。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩兩比較用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

20例病人前牙PD 960個(gè)位點(diǎn)，正畸治療結(jié)束時(shí)平均PD陽性率指標(biāo)較治療前均明顯減小(P＜0.05)，2年后復(fù)查無明顯差異(P＞0.05)。前牙間牙槽骨高度200個(gè)測量點(diǎn)，治療前后平均牙槽骨高度無顯著性差異(P＞0.05)。2年后復(fù)查，牙槽骨平均高度測量值雖較治療結(jié)束時(shí)有所增加，但無顯著性差異(P＞0.05)，說明治療后牙周組織健康狀況得到明顯的改善(表1)。附典型病例。

表1 PD、牙槽骨高度、前牙覆牙合、覆蓋情況(mm，±s)

治療前后相比，相同字母為P＞0.05，不同字母為P＜0.05

時(shí)間 PD 牙槽骨高度 前牙覆牙合 前牙覆蓋牙周治療前 5.23±0.63a 5.24±0.42a 4.59±0.42a 6.24±0.44a正畸治療時(shí) 3.12±0.57b 5.32±0.40a 2.20±0.36 2.49±0.40 2年后 3.18±0.58b 5.45±0.36a 2.24±0.45b 5.55±0.38b

病人男，36歲，因牙齒松動(dòng)、前突要求矯治。檢查:安氏I類錯(cuò)牙合，上、下頜前牙Ⅱ度松動(dòng)，深覆牙合Ⅲ度，深覆蓋Ⅲ度，上、下頜前牙均有散在間隙。前牙牙周袋深度平均5.30 mm，牙槽嵴高度5.24 mm。矯治前實(shí)施齦上、下潔治。牙周情況穩(wěn)定后開始正畸矯治。先用細(xì)Ni－Ti絲排齊整平牙列;上頜使用平導(dǎo)板打開咬合。用直徑0.45 mm不銹鋼絲彎閉隙曲緩慢內(nèi)收前牙間隙。建立正常覆、覆蓋關(guān)系。固定保持4個(gè)月后換Hawley保持器保持;2年后復(fù)診，牙周袋深度為3.22 mm，牙槽嵴高度為5.55 mm，牙周狀況明顯改善(圖1～4)。

圖1 矯治前口內(nèi)相

圖2 矯治后口內(nèi)相

圖3 矯治前曲面斷層片

圖4 矯治后曲面斷層片

3 討論

牙頜畸形是形成牙周病的原因之一，表現(xiàn)為上頜前牙唇向前伸，前牙弓呈扇形展開，不能閉唇且影響美觀，深覆、深覆蓋、牙移位、傾斜，以致后牙鄰接點(diǎn)松離，導(dǎo)致食物嵌塞和創(chuàng)傷牙合，造成牙周組織破壞，牙齒松動(dòng)，牙周袋形成。正畸－牙周聯(lián)合治療可改正和預(yù)防牙齒移位，使牙周病得到緩解并趨于穩(wěn)定［1］。

牙周－正畸聯(lián)合治療的多為成年人，有多年的牙周病史，口腔情況較差，多伴有齦炎、牙周炎、牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)以及前牙唇向漂移，正畸治療前須經(jīng)過牙周非手術(shù)和手術(shù)治療，臨床上牙齦炎癥消失，牙齒松動(dòng)好轉(zhuǎn)，骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，一般要求骨吸收在根長1/2左右，牙齒松動(dòng)小于Ⅱ度，即可進(jìn)行正畸治療［2］。

矯治過程中，注意觀察牙周組織反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行咬合調(diào)整防止形成咬合創(chuàng)傷［3］。因牙周病病人均伴有不同程度的骨吸收，支點(diǎn)下移，輕微的力量即可使牙齒移動(dòng)，故應(yīng)先用小而安全的力量(30～50 g)，加力一般4周1次。配戴固定矯治器時(shí)，其帶環(huán)邊緣不可過長，并仔細(xì)去除托槽邊緣多余的粘結(jié)劑。正畸治療完成后，其固定保持期要長，可配合制作牙周夾板使之永久固定，定期進(jìn)行牙周復(fù)診。有研究表明:在炎癥未經(jīng)控制的情況下對牙齒施加正畸力，能加速牙周組織破壞，加重牙周附著的喪失［4］。因而在牙周潔治和根面平整的同時(shí)，牙周袋局部輔助使用鹽酸米諾環(huán)素牙周緩釋藥，能有效地改善牙周炎的臨床癥狀，阻止牙周組織的破壞，促進(jìn)愈合。本研究在正畸治療前進(jìn)行必要的牙周治療，待牙周炎癥得到有效控制后，再開始正畸治療。在整個(gè)治療過程中，不斷對病人進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，使其養(yǎng)成良好的牙周保健習(xí)慣，積極配合治療［5］。正畸復(fù)診時(shí)，及時(shí)清潔牙周菌斑，發(fā)現(xiàn)炎癥加重時(shí)，及時(shí)停止正畸加力，進(jìn)行牙周治療。2年后復(fù)查，PD和牙槽骨高度2項(xiàng)指標(biāo)與治療結(jié)束時(shí)無明顯變化，說明治療遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。

牙周炎病人牙槽骨高度降低，牙周膜面積減小，牙槽骨易吸收。因此，在矯正設(shè)計(jì)時(shí)，盡量采取非拔牙矯治，減少牙齒移動(dòng)距離。堅(jiān)持細(xì)絲輕力的原則，嚴(yán)格控制力值的大小，并根據(jù)牙槽骨高度來決定正畸力的大小。本研究采取了間斷加力的方法，使牙周組織在受力間歇期能得到很好的恢復(fù)，治療前后牙槽骨高度無明顯的變化。這與Polson，劉郁等［5］的研究結(jié)果相同。對已出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的咬合干擾仔細(xì)檢查，根據(jù)不同情況，采取調(diào)、戴平面導(dǎo)板等方法，及時(shí)消除咬合干擾，以利于牙齒移動(dòng)，避免新的牙周創(chuàng)傷。牙周炎病人矯治結(jié)束時(shí)，雖然臨床癥狀取得了明顯的改善，但牙槽骨的高度并未增加，內(nèi)收的前牙在不平衡的唇舌肌力的作用下，很容易復(fù)發(fā)［6］。本研究中，所有病人均采用尼龍絲復(fù)合樹脂［7］牙周夾板，并且定期復(fù)查，檢查固定是否可靠，樹脂有無脫落，若有松動(dòng)及時(shí)固定。在復(fù)查病例中，保持時(shí)間均在2年以上，部分病例建議長期保持，以保證咬合和牙周健康狀況良好。

Bemal［8］、Baruch［9］的研究表明:牙周夾板治療不僅能延長松動(dòng)牙的壽命，并能最終鞏固牙周病治療的效果。Kleinfelder［10］比較夾板固定與非固定的咀嚼效能，結(jié)果證實(shí):使用牙周夾板固定松動(dòng)牙可使牙周病患牙的咀嚼效能增加，與國內(nèi)楊淑玲等［11］的研究結(jié)果相同。

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