湯智慧，裴保香，梁 瀟(解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京100853)

我國開展靜脈用藥集中調(diào)配(PIVAS)，藥師參與靜脈藥物配置環(huán)節(jié)，對促進(jìn)安全、合理、規(guī)范用藥起到了良好的引導(dǎo)、督促作用［2］。我院腫瘤中心藥房是將GMP標(biāo)準(zhǔn)化的靜脈藥物配置中心(PIVA)構(gòu)建在其中的全方位一體化的住院藥房，我中心藥師借助這一平臺，不斷摸索，建立了靜脈用藥醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核干預(yù)的流程，避免了漏審錯(cuò)審的情況，提高了不合理醫(yī)囑的干預(yù)成功率?，F(xiàn)通過我院腫瘤中心藥房2011年1月至10月住院藥師對PIVAS醫(yī)囑的審核干預(yù)情況，探討一下我腫瘤中心藥房目前醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核干預(yù)流程的合理性和可行性。

1 方法

1.1 制訂PIVAS醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核干預(yù)流程 按照《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》要求，強(qiáng)調(diào)審核、干預(yù)的實(shí)時(shí)性。

根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》第11條“藥師應(yīng)當(dāng)按《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定和《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程》，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性，對不合理用藥應(yīng)當(dāng)與醫(yī)師溝通，提出調(diào)整建議。對于用藥錯(cuò)誤或不能保證成品輸液質(zhì)量的處方或用藥醫(yī)囑，藥師有權(quán)拒絕調(diào)配，并做記錄與簽名［2］”。

因此我中心對于不合理醫(yī)囑拒絕調(diào)配，由審核藥師將醫(yī)囑不合理原因詳細(xì)填寫《藥師提示單》，保存藥局聯(lián)以作記錄，而科室聯(lián)則送至病區(qū)。為了保證臨床患者用藥的連續(xù)性，通過與科室溝通后，醫(yī)生堅(jiān)持用使用的醫(yī)囑，則有醫(yī)生簽字核實(shí)后，將藥品送至病區(qū)由病區(qū)自行配置，配置中心不予配置。

1.2 不合理醫(yī)囑實(shí)時(shí)登記表

1.3 藥師提示 一式兩聯(lián)(藥局聯(lián)和科室聯(lián))，藥局聯(lián)主要包括了不合理醫(yī)囑的具體信息以及藥師干預(yù)的結(jié)果，科室聯(lián)主要包括了藥局對于不合理醫(yī)囑的具體的分析及修改建議。

1.4 各病區(qū)PIVAS不合理醫(yī)囑月結(jié)匯總表

表1 PIVAS不合理醫(yī)囑登記表

表2 各病區(qū)PIVAS不合理醫(yī)囑月結(jié)匯總表

2 結(jié)果

2.1 建立PIVAS醫(yī)囑審核流程 從2011年1月～10月，我腫瘤中心共審核了602 454條醫(yī)囑，隨著不合理醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核工作的不斷推進(jìn)，不合理醫(yī)囑有逐月下降的趨勢(見圖2)不合理醫(yī)囑比例最低僅為0.033%，且已連續(xù)多月保持在0.03%～0.04%之間。藥師按流程審核醫(yī)囑，加強(qiáng)了與臨床的溝通，提高了不合理醫(yī)囑的修改率，更重要的，大大規(guī)避不合理醫(yī)囑帶來的臨床輸液隱患。

2.2 醫(yī)囑審核工作流程化的實(shí)際操作

2.2.1 不合理醫(yī)囑審核登記表不僅保證了合理用藥審核工作的可追溯性，而且經(jīng)過累積、匯總、整理，可以作為全體藥師學(xué)習(xí)、上崗培訓(xùn)的重要資料提高了全體藥師醫(yī)囑審核能力。

2.2.2 藥師提示單是藥師和醫(yī)生之間的重要紐帶。藥師通過詳細(xì)填寫“病區(qū)聯(lián)”將醫(yī)囑存在的問題以及修改意見詳細(xì)告知醫(yī)生，避免電話通知出現(xiàn)的疏漏，也能很好的起到提示作用，減少了醫(yī)生下達(dá)類似不合理醫(yī)囑;留存的“藥局聯(lián)”可以作為我們交班、學(xué)習(xí)，總結(jié)的重要原始資料。臨床醫(yī)生由起初“不合作”，逐漸主動(dòng)向藥師咨詢藥品配伍禁忌，溶媒選擇，載體量要求等藥學(xué)專業(yè)知識，不合理醫(yī)囑不僅從數(shù)量上有明顯降低，配伍禁忌等嚴(yán)重不合理醫(yī)囑比例明顯下降。

2.2.3 病區(qū)不合理醫(yī)囑月結(jié)匯總提高了藥師對合理用藥的干預(yù)力度。藥師每月會對各病區(qū)不合理醫(yī)囑整理、匯總成表，并從藥物合理配置、配伍禁忌、用法用量等角度闡明醫(yī)囑不合理原因，及適當(dāng)更正意見。匯總后由藥師下發(fā)各個(gè)病區(qū)，可通過當(dāng)面與醫(yī)生溝通，進(jìn)一步提高臨床對不合理醫(yī)囑危害的意識，預(yù)防反復(fù)開具不合理醫(yī)囑。隨著藥師對匯總表的完善以及臨床醫(yī)生的重視，臨床對藥師干預(yù)醫(yī)囑的配合度越來越高，干預(yù)成功率顯著上升(見圖3)。

3 討論

圖3 2011年1月～10月不合理醫(yī)囑干預(yù)成功率趨勢圖

PIVAS醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核干預(yù)流程符衛(wèi)生部相關(guān)規(guī)程中的規(guī)定，按照流程進(jìn)行審核，主要參照藥品說明書、《臨床靜脈用藥集中調(diào)配技術(shù)》(人民軍醫(yī)出版社)、《380種注射液理化與治療學(xué)配伍檢索表》、《400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表》、《藥品注射劑手冊(第14版)》等資料進(jìn)行醫(yī)囑合理性的判斷。保證了醫(yī)囑的實(shí)時(shí)審核，避免了不合理醫(yī)囑進(jìn)行靜脈配置;保證了審核工作的一致性、連續(xù)性，避免了人為差錯(cuò)，帶來的安全隱患。通過這一流程的建立，提高了藥師整體水平，有利于藥師進(jìn)一步參與臨床及開展藥學(xué)關(guān)懷。

流程化后審核更加規(guī)范、連續(xù)、一致。PIVAS醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核干預(yù)流程不僅可作為入崗、輪崗培訓(xùn)資料保證了規(guī)范化，明確了審核工作的要點(diǎn)，而且按照流程進(jìn)行醫(yī)囑審核保證了工作的連續(xù)性和一致性，也避免了疏漏［3，4］。

藥師通過對于不合理醫(yī)囑實(shí)時(shí)登記、各病區(qū)PIVAS不合理醫(yī)囑月結(jié)匯總以及藥師提示單的積累學(xué)習(xí)，提高了自己辨識不合理醫(yī)囑的能力，而且通過查閱文獻(xiàn)分析不合理原因。通過與臨床溝通、討論，彌補(bǔ)了作為藥師所欠缺的臨床知識，同時(shí)也大大增加了藥師參與臨床合理用藥力度［5］。

靜脈用藥集中調(diào)配中心是構(gòu)建醫(yī)生、藥師、護(hù)士緊密結(jié)合的新平臺，我院腫瘤中心藥師通過實(shí)踐摸索出適合自身的工作模式，大大降低了不合理醫(yī)囑發(fā)生率，希望通過靜脈用藥集中調(diào)配這一平臺更好的開展藥師合理用藥審核工作。

［1］ 吳永佩，焦雅輝.臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:5.

［2］ 靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號.

［3］ 王明輝，張艷華.我院靜脈藥物配置中心工作實(shí)踐［J］.中國藥房，2011，22(9):858.

［4］ 計(jì) 成，葛衛(wèi)紅.藥學(xué)干預(yù)對促進(jìn)合理用藥的效果分析［J］.藥學(xué)與臨床研究，2011，20(2):156.

［5］ 孫 艷，胡 靜，謝牧牧.PIVAS中藥師通過聯(lián)絡(luò)信發(fā)揮人為干預(yù)作用保證合理用藥的調(diào)查研究［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7(3):166.