韓坤元 林道勇 王好問

海南省人民醫(yī)院老年病科，海南?？?570311

巨幼細(xì)胞貧血（megaloblastic anemia，MA）是由于葉酸或維生素B12缺乏所致DNA合成障礙而引起的一組貧血，嬰幼兒、妊娠及哺乳期婦女因葉酸及維生素B12需求增加，較容易出現(xiàn)，老年人由于消化道疾病或飲食不合理也很常見。有資料顯示[1]葉酸和維生素B12缺乏的發(fā)生率在60歲以上的老年人中不低于5%。由于老年人MA起病比較隱匿，常被其他慢性病掩蓋，容易誤診?，F(xiàn)將本院2004年12月～2010年12月診治的32例農(nóng)村老年人MA患者的臨床資料分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例患者均為海南農(nóng)村人口，其中男21例，女11例，年齡62～94歲，其中60～79歲25例，80歲及以上7例，均符合MA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 方法

回顧性分析32例農(nóng)村老年MA患者的病歷資料，就病因、臨床表現(xiàn)、外周血象、血涂片、血生化、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及鐵染色、血清葉酸及維生素B12水平、臨床就診情況及治療效果進(jìn)行分析，探討農(nóng)村老年MA的臨床特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 病因統(tǒng)計(jì)

消化道疾病17例（53.1%），其中胃大部切除術(shù)后2例（6.2%），經(jīng)纖維胃鏡診斷為慢性萎縮性胃炎1例（3.1%），慢性胃炎13例（40.6%），胃癌1例（3.1%）；膳食異常11例（34.4%），其中偏食6例（18.7%），素食者3例（9.4%），進(jìn)食過少者2例（6.2%）；不明原因者4例（12.5%）。同時(shí)合并一種或多種慢性病，如高血壓病8例（25.0%），糖尿病7例（21.8%），冠心病7例（21.8%），腦梗死6例（18.7%），甲狀腺功能亢進(jìn)1例（3.1%），以非血液門診首診入院11例（34.4%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

患者具體的臨床表現(xiàn)見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.3.1 外周血象 血紅蛋白為32～84 g/L，平均為（54.3±15.3）g/L，平均紅細(xì)胞體積為110～140 fl，平均為（124.0±14.5）fl，血小板為22×109～127×109/L，平均為（45.3±23.6）×109/L，白細(xì)胞為1.3×109～4.5×109/L，平均為（2.1±0.9）×109/L。外周血涂片可見中性粒細(xì)胞核分葉過多現(xiàn)象28例。14例可見有核紅細(xì)胞。一系減少（單純貧血）5例（15.6%），兩系減少（貧血伴白細(xì)胞減少或血小板減少）9例（28.1%），三系減少（全血細(xì)胞減少）18例（56.3%）。

2.3.2 骨髓象 32例患者均進(jìn)行骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)及鐵染色檢查，骨髓增生活躍或明顯活躍，粒系可見巨中、晚幼粒細(xì)胞，巨桿狀核粒細(xì)胞，成熟粒細(xì)胞分葉過多。紅系增生顯著，胞體大，核大，核染色質(zhì)疏松細(xì)致，均有巨幼樣變，可見核分裂、雙核及多核紅細(xì)胞，部分可見Howell-Jolly小體，胞漿較胞核成熟，成熟紅細(xì)胞大小不均，以大細(xì)胞為主。巨核細(xì)胞胞體增大，核分葉過多。骨髓鐵染色有4例外鐵陰性。

2.3.3 血清生化 血清乳酸脫氫酶（LDH）均不同程度升高，為（593±497）U/L，血清以間接膽紅素增高14例（43.7%）。測(cè)定血清葉酸和維生素B12水平，其中兩者均降低15例（46.9%），單純維生素B12降低12例（37.5%），單純?nèi)~酸降低5例（15.6%）。4例血清鐵蛋白減低（12.5%）。

2.4 誤診情況

誤診11例（誤診率為34.4%），誤診疾病及科室見表2。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

除原發(fā)病的對(duì)癥治療，根據(jù)葉酸、維生素B12缺乏情況給予相應(yīng)替代治療，口服葉酸片，每次10 mg，每日3次，維生素B12注射液，每次500μg，肌內(nèi)注射，每日1次，至血紅蛋白正常，對(duì)于胃鏡提示有萎縮性胃炎的患者，血紅蛋白正常后，每月肌肉注射維生素B12 1次。對(duì)于合并缺鐵性貧血的患者，同時(shí)口服或靜脈補(bǔ)充鐵劑。白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板上升至正常需要的中位時(shí)間分別為8 d（4～13 d）、30 d（15～48 d）和11 d（7～14 d）。有舌炎的患者，舌炎癥狀多在1周左右消失，而對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者，部分周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)較慢。

3 討論

巨幼細(xì)胞性貧血多見于不發(fā)達(dá)地區(qū)，與當(dāng)?shù)氐牡乩憝h(huán)境和不良飲食習(xí)慣有關(guān)。海南農(nóng)村老年人文化程度低，對(duì)健康的意識(shí)差，每年主動(dòng)進(jìn)行體檢的人數(shù)非常少。老年人由于牙齒脫落，部分未能及時(shí)安裝假牙，故多將食物過度蒸煮，從而破壞了蔬菜及食物中的葉酸和維生素B12。部分合并糖尿病、高血壓、冠心病和其他心血管疾病和腦血管疾病，在治療這些疾病的過程中，因?yàn)閾?dān)心這些慢性疾病的治療，一些老年患者在飲食上過度限制，忽視了營(yíng)養(yǎng)的均衡攝入，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)性貧血。一些合并胃腸道疾病、消化功能減退的老年患者，也影響葉酸和維生素B12的吸收。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，老年巨幼細(xì)胞貧血多以維生素B12缺乏為主，本組病例與報(bào)道相符。

由于MA多起病隱匿，機(jī)體對(duì)貧血的反應(yīng)比較差，加上癥狀的非特異性，如僅表現(xiàn)為乏力、頭暈、食欲減退、肢體麻木、舌炎等，經(jīng)常就診于心血管、神經(jīng)內(nèi)科、消化科等其他內(nèi)科，貧血常常被忽視，容易漏診、誤診，有報(bào)道顯示[4]，其誤診率達(dá)51.9%。在維生素B12缺乏所致的巨幼細(xì)胞貧血患者中，20%～30%患者會(huì)造成不同程度的神經(jīng)病變，尤其是周圍神經(jīng)癥狀，但常常因中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征明顯而使周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀被掩蓋，從而被忽略，導(dǎo)致漏診或誤診[5]。由于農(nóng)村的醫(yī)療設(shè)備比較落后，部分檢查項(xiàng)目未能開展，而一些全科醫(yī)生對(duì)于貧血不夠重視，如何減少M(fèi)A的誤診日益受到關(guān)注。MA患者因葉酸和（或）維生素B12的缺乏引起細(xì)胞內(nèi)DNA合成障礙，DNA復(fù)制延長(zhǎng)，而RNA合成所受影響不大，細(xì)胞內(nèi)RNA/DNA比值增大，造成細(xì)胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞漿，形成巨幼變。骨髓中紅系、粒系和巨核系細(xì)胞均可發(fā)生巨幼變，分化成熟異常，在骨髓中過早死亡，導(dǎo)致無效造血和全血細(xì)胞減少。因伴有原位溶血，引起血清乳酸脫氫酶水平明顯增高。DNA合成障礙也累及黏膜上皮組織，影響口腔和胃腸道功能。

隨著人口老齡化，老年MA也呈增多趨勢(shì)[6]。對(duì)于老年大細(xì)胞性貧血，首先要考慮MA，可先做血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、乳酸脫氫酶等檢查進(jìn)行初步診斷，注意外周血涂片有無粒細(xì)胞過度分葉現(xiàn)象，這些檢查方便易行，適用于農(nóng)村條件比較落后的地方，如果有條件，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行骨髓檢查、血清葉酸、維生素B12測(cè)定，如果無條件也可以補(bǔ)充葉酸及維生素B12進(jìn)行診斷性治療，部分患者起病時(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞不高，但經(jīng)過葉酸及維生素B12治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞多在1周內(nèi)明顯升高。對(duì)于有消化系統(tǒng)癥狀的老年MA患者，要注意進(jìn)行消化系統(tǒng)影像學(xué)或胃腸鏡檢查以早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤，以防止誤診。

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