楊金玉 趙宗嶠

濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250300

人工全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期的護(hù)理體會(huì)

楊金玉 趙宗嶠

濟(jì)南市長清區(qū)人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南 250300

目的 探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)規(guī)范化護(hù)理對策。 方法 對50例人工全髖關(guān)節(jié)置換的患者實(shí)施圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)及康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。 結(jié)果50例人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理后，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論對全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理和正確的功能康復(fù)指導(dǎo)，能提高手術(shù)成功率，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，促進(jìn)術(shù)后早日康復(fù)。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護(hù)理；圍術(shù)期；并發(fā)癥

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是采用生物相容性與機(jī)械性能良好的人工材料模擬人體關(guān)節(jié)，以解決關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)和改善髖關(guān)節(jié)功能的手術(shù)。它是目前治療股骨頸骨折、股骨頭無菌壞死、退行性骨關(guān)節(jié)炎等疾病的重要方法，可有效減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量[1]。本科2009年1月～2012年1月對50例行THR的患者進(jìn)行系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理及指導(dǎo)，取得了良好的臨床效果，形成了一套規(guī)范化護(hù)理流程?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 50例患者，其中，男 28例，女 22例；年齡 60～75歲，平均65歲；病因：股骨頭無菌性壞死20例，股骨頸骨折14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎11例，類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎4例，髖臼發(fā)育不良1例；術(shù)前合并高血壓病4例，冠心病4例，糖尿病3例；均行單側(cè)THR，全部采用生物型假體。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

1.2.1.1 心理護(hù)理 患者術(shù)前會(huì)顧慮手術(shù)效果，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼感，因此，我們做到：（1）有針對性地對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰患者，使其樹立康復(fù)的信心，積極配合手術(shù)治療。（2）由主管護(hù)師向患者及家屬講解關(guān)節(jié)置換的有關(guān)知識，以及康復(fù)訓(xùn)練的方法，以增加對手術(shù)的整體認(rèn)識。（3）向患者發(fā)放健康教育冊子，圖文并茂，以增加對手術(shù)的形象認(rèn)識。（4）向患者說明術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及主要預(yù)防措施，以使患者有心理準(zhǔn)備，保持平穩(wěn)心態(tài)。（5）向需行雙側(cè)THR而經(jīng)濟(jì)困難的患者講解，可選擇疼痛較嚴(yán)重側(cè)先行手術(shù)，根據(jù)手術(shù)效果及經(jīng)濟(jì)條件再?zèng)Q定是否行對側(cè)手術(shù)。

1.2.1.2 一般護(hù)理 正確評估手術(shù)耐受情況：有合并心臟病、高血壓及糖尿病的患者經(jīng)治療后病情是否穩(wěn)定。血糖應(yīng)低于10 mmol/L以下，血壓應(yīng)穩(wěn)定在140/90 mm Hg以內(nèi)才可考慮手術(shù)[2]；正確評估全身情況：是否有影響術(shù)后康復(fù)的全身或局部的顯性感染，以及隱匿性感染灶等[3]；術(shù)前1 d備皮，清潔、消毒包扎術(shù)區(qū)，術(shù)晨再次消毒術(shù)區(qū)。

1.2.1.3 康復(fù)指導(dǎo) （1）體位指導(dǎo)：為防止假體脫位，術(shù)后可采取平臥或半臥位，禁止側(cè)臥位。患肢外展30°，并保持中立，兩腿間放置厚枕，必要時(shí)準(zhǔn)備合適的丁字鞋。患髖屈曲時(shí)應(yīng)小于45°。（2）肌肉鍛煉指導(dǎo)：等長收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10 s后放松，再繃緊→放松；等張收縮訓(xùn)練，做直腿抬高，直腿抬高時(shí)要求足跟離床20 cm，空中停頓5～10 s后放下，做小范圍的屈膝、屈髖活動(dòng)。小腿下垂，床邊做踢腿練習(xí)。（3）上下床指導(dǎo)：先移至健側(cè)床邊，健腿離床，使足部著地?；贾庹?、屈髖＜45°，由家屬協(xié)助抬起上身，患腿離床并使足部著地，再扶助行器站起；正確使用助行器，指導(dǎo)進(jìn)行行走訓(xùn)練；上床時(shí)按相反方向進(jìn)行。（4）抬臀練習(xí)：彎曲健腿，健足與雙肘一起支撐床鋪，腰部稍運(yùn)力，將臀部抬起，停頓5～10 s后放下，防止術(shù)后臀部長期受壓，形成壓瘡。（5）床上排便練習(xí)：為防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘，指導(dǎo)患者使用尿壺小便，學(xué)習(xí)使用護(hù)墊大便。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用抗生素靜脈滴注；參加手術(shù)人員必須嚴(yán)格無菌操作，戴雙層手套，預(yù)防感染發(fā)生；手術(shù)間內(nèi)保持最低人數(shù)限度，嚴(yán)格控制人員出入次數(shù)，保證手術(shù)間空氣潔凈度；器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)器械和手術(shù)步驟，要求必須由高年資護(hù)師承擔(dān)護(hù)理任務(wù)，與巡回護(hù)師配合，共同協(xié)助手術(shù)醫(yī)師，做好手術(shù)護(hù)理工作，減少因護(hù)理因素造成的手術(shù)時(shí)間耽誤，減輕手術(shù)時(shí)間過長對患者預(yù)后的影響；手術(shù)完畢后需專人保護(hù)髖關(guān)節(jié)，避免肢體牽拉，由手術(shù)醫(yī)師及巡回護(hù)師將患者送回病房，并將其搬運(yùn)至病床，避免在搬運(yùn)途中造成脫位等情況的發(fā)生。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 一般護(hù)理 （1）體位護(hù)理：本組患者均為全麻，麻醉后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤吸；平臥時(shí)要維持患肢處于中立位，外展30°，必要時(shí)可穿丁字鞋固定，防止內(nèi)收、內(nèi)旋導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)脫位；半坐位時(shí)，保持患肢與軀干角度大于90°；如需搬運(yùn)病人，則采用四人搬運(yùn)法，兩腿之間置一梯形枕，并向患者說明預(yù)防脫位的重要性[4]。（2）生命體征監(jiān)測：常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)吸氧，每2小時(shí)記錄一次患者的SpO2、血壓、呼吸、脈搏、體溫等，術(shù)前合并高血壓、冠心病、糖尿病的患者，每1小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師。（3）管道護(hù)理：①負(fù)壓引流管護(hù)理：保持引流管負(fù)壓狀態(tài)和通暢，定時(shí)擠捏管道，防止其阻塞。正常引流量為50～250 mL/d，色淡紅，引流持續(xù)2～3 d，引流量 ≤ 50 mL/d可拔管。若引流量≥300 mL/d或色鮮紅，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。②導(dǎo)尿管護(hù)理：做好尿道口的護(hù)理，保持會(huì)陰清潔干燥，保證每日飲水1000～1 500 mL，盡早拔除尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染。（4）皮膚護(hù)理：保持床鋪整潔，每日早、中、晚翻身及擦洗各一次，動(dòng)作輕柔；對患者皮膚的溫度、顏色進(jìn)行雙側(cè)對比觀察，注意是否有觸及條索感，是否有腫脹、疼痛等現(xiàn)象；在健側(cè)髖部、膝部及踝部等骨突處受壓處，應(yīng)墊海綿墊，防止產(chǎn)生壓瘡；刀口定期換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持刀口敷料干燥，以免造成感染。（5）呼吸道護(hù)理：病房定期消毒，天冷時(shí)注意保暖，鼓勵(lì)深呼吸和擴(kuò)胸等床上運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練有效咳嗽，必要時(shí)給予霧化吸入，預(yù)防肺部感染。（6）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6 h可進(jìn)飲食，多食高蛋白、高熱量、高纖維及富含鈣質(zhì)的易消化食物；定時(shí)按摩腹部，以肚臍為中心，順時(shí)針按摩，20～30 min/次，3～4 次/d，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；如連續(xù)3 d沒大便，可給予開塞露或灌腸處理。（7）疼痛護(hù)理：疼痛主要原因有術(shù)后感染、血腫、金屬刺激、假體松動(dòng)等。麻醉作用消失后，患者常感切口疼痛，以24 h內(nèi)為重，因此，護(hù)師應(yīng)主動(dòng)評估患者的疼痛程度并實(shí)施針對性護(hù)理干預(yù)措施，如：指導(dǎo)患者深呼吸、看電視等，根據(jù)其疼痛程度予以鎮(zhèn)痛劑來緩解疼痛[5]。本組病例術(shù)后前3 d均有不同程度的疼痛，經(jīng)過處理后均能緩解。

1.2.3.2 康復(fù)訓(xùn)練 整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練期間需由護(hù)師在旁邊指導(dǎo)和保護(hù)，其訓(xùn)練的原則是：幅度由小到大、量由少到多、由輕到重、由易到難、由被動(dòng)到主動(dòng)。

術(shù)后 6 h～1 d：局部按摩，每次 30 min，每天 2次，以促進(jìn)靜脈血液回流。健側(cè)進(jìn)行抬高運(yùn)動(dòng)和膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、下肢深靜脈血栓形成[6]。

術(shù)后第2天：指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行規(guī)律的股四頭肌等長收縮，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，并進(jìn)行“抬臀練習(xí)”。

術(shù)后第3～6天：采用CPM機(jī)鍛煉，每天1次，每次30 min，1周后改為每天2次。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不超過40°，屈髖不超過45°，以后逐漸增加屈度。

術(shù)后第7～14天：7 d時(shí)可扶患者坐于床沿，10 d可在床邊站立，14 d左右拆線后可扶拐或借助步行器下地活動(dòng)。1.2.4出院指導(dǎo)

出院后應(yīng)循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)量、活動(dòng)范圍、活動(dòng)時(shí)間，防止關(guān)節(jié)脫位、腫脹和疼痛：

術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)：不宜久坐。宜選用有安全靠背和扶手高度適中的椅子。當(dāng)患肢出現(xiàn)腫脹、肢體位置異常等情況時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

術(shù)后第2～3個(gè)月內(nèi)：不宜負(fù)重活動(dòng)。避免深蹲屈髖超過90°，避免雙下肢交叉，蹺二郎腿。禁止向患側(cè)側(cè)臥。

3個(gè)月后：可逐漸過渡到負(fù)重活動(dòng)狀態(tài)，可簡單從事日常家務(wù)勞動(dòng)，避免劇烈的體力勞動(dòng)，以免對新髖關(guān)節(jié)產(chǎn)生過度壓力造成磨損。

復(fù)診時(shí)間：一般為 6～8周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，如無異常，以后每年復(fù)查1次，若患肢出現(xiàn)不適隨時(shí)復(fù)診。

2 結(jié)果

本組50例患者經(jīng)THR治療、規(guī)范化護(hù)理措施的實(shí)施及康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，平均住院16 d，全部病例隨訪5～10個(gè)月，平均隨訪6.5個(gè)月，均未發(fā)生感染、靜脈栓塞和假體脫位等并發(fā)癥。術(shù)后患者步態(tài)均無明顯跛行，肌力明顯增強(qiáng)，均能維持日常的生活和活動(dòng)。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分進(jìn)行臨床評價(jià)，平均（89.5±4.8）分，其中，優(yōu) 27 髖，良 16 髖，可 7 髖，優(yōu)良率達(dá)86.0%，關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)度得到了明顯改善?；颊呓?jīng)手術(shù)治療與圍術(shù)期規(guī)范化的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)了自信心，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)功能的早日恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量。

3 討論

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)重建手術(shù)中最為有效的手術(shù)。由于大多數(shù)患者為老年人，且手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，如護(hù)理不當(dāng)，可導(dǎo)致手術(shù)失敗[7-8]。因此，對患者進(jìn)行規(guī)范的圍術(shù)期護(hù)理，是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵之一[9]。筆者根據(jù)患者身體狀況制訂了合理的護(hù)理計(jì)劃，耐心指導(dǎo)功能鍛煉，使患者積極配合醫(yī)師和護(hù)師的工作，減輕了患者的病苦，提高了手術(shù)成功率，減少了并發(fā)癥的出現(xiàn)，使患者恢復(fù)了自信，取得了較好的治療效果。

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Nursing experience of perioperative period for patients with total hip replacement

YANG Jinyu ZHAO Zongqiao
Department of Orthopedic,the People's Hospital of Changqing District in Ji'nan City,Ji'nan 250300,China

ObjectiveTo discuss the standardized nursing measures of artificial total hip replacement.MethodsThe perioperative nursing intervention and the rehabilitation exercise guidance were implemented to 50 total hip replacement patients.ResultsAfter the systemic perioperative period care,there were no case of complication among 50 artificial total hip replacement patients.ConclusionStandardized perioperative care and correct rehabilitation exercise guidance for total hip replacement patients can improve the success rate,prevent operative complications,and promote the patients recover early.

Total hip replacement;Care;Perioperative period;Complication

R687.4

A

1674-4721（2012）09（b）-0126-03

2012-07-06 本文編輯：袁 成）