王金麗

近二十年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的進步，以及醫(yī)務(wù)人員本身和社會方面的原因，剖宮產(chǎn)率大幅度提高。2010年WHO報道我國的剖宮產(chǎn)率為46.2%。加之育齡婦女子宮肌瘤剔除術(shù)廣泛開展，瘢痕子宮逐漸增多，兩方面原因使瘢痕子宮再次妊娠的婦女人數(shù)也明顯增加。因為瘢痕子宮妊娠存在子宮破裂的風(fēng)險，危及母嬰安全。故瘢痕子宮妊娠后以何種方式終止妊娠，是廣大產(chǎn)科醫(yī)生及患者共同關(guān)注的焦點。本研究就此問題進行回顧性病例分析，以探討瘢痕子宮符合試產(chǎn)條件的患者經(jīng)陰道試產(chǎn)的方法，從而提高瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2011年6月因瘢痕子宮足月妊娠在筆者所在醫(yī)院分娩的130例患者。其中2例有子宮肌瘤剔除手術(shù)史，13例有兩次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其余115例有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，術(shù)式均為子宮下段橫切口。

1.2 治療方法 入院后除予以常規(guī)產(chǎn)前檢查，均行B超測量子宮下段前壁瘢痕處厚度，嚴格掌握陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證。130例中有8例選擇了陰道試產(chǎn)，其余122例選擇重復(fù)剖宮產(chǎn)。在陰道試產(chǎn)的8例患者中，有3例入院時已臨產(chǎn)，在專人守護觀察下產(chǎn)程進展順利，頭位順產(chǎn)，新生兒阿氏評分10分，產(chǎn)時及產(chǎn)后陰道出血不多。1例第1胎為足月順產(chǎn)。第2胎因臀位行剖宮產(chǎn)再次妊娠為頭先露，要求陰道試產(chǎn)，宮內(nèi)孕39周，在小劑量縮宮素靜點下，引產(chǎn)成功。頭位順產(chǎn)一活嬰，母嬰情況均好。4例宮內(nèi)孕39～40周入院待產(chǎn)，宮頸不成熟，采用放置Foley尿管促宮頸成熟，小劑量縮宮素靜點，專人嚴密觀察產(chǎn)程，第二產(chǎn)程禁止加腹壓以防子宮破裂，會陰側(cè)切，縮短第二產(chǎn)程，2例頭位順產(chǎn)，2例因活躍期滯產(chǎn)，頭盆不稱及時改行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

130例瘢痕子宮足月妊娠中，有122例直接選擇再次剖宮產(chǎn)，8例選擇陰道試產(chǎn)，6例成功陰道分娩，2例試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)。陰道試產(chǎn)病例無一例發(fā)生子宮破裂。再次剖宮產(chǎn)病例中有12例盆腔粘連，子宮下段暴露不清。5例子宮下段菲薄。

3 討論

瘢痕子宮再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，目前仍存在爭論，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠仍以剖宮產(chǎn)為主。早在1916年，Graigin首先提出了“一次剖宮產(chǎn)，永遠剖宮產(chǎn)”的觀點?，F(xiàn)在產(chǎn)科的進步激勵著產(chǎn)科學(xué)者重新評價Graigin的格言。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用及子宮破裂的情況已很少發(fā)生。本研究結(jié)果提示，嚴格掌握瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩適應(yīng)證，其適應(yīng)證為：(1)前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后無感染，切口愈合好；(2)前次剖宮產(chǎn)指征不存在，此次妊娠具有陰道分娩條件；(3)無嚴重的妊娠并發(fā)癥；(4)超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達2～4 mm以上；(5)此次分娩距上次剖宮產(chǎn)2年以上；(6)征得產(chǎn)婦及家屬同意陰道試產(chǎn)者[1]。產(chǎn)程中加強監(jiān)測，專人看護，在產(chǎn)程中嚴密監(jiān)測母嬰狀況，采取連續(xù)胎兒監(jiān)護，警惕子宮破裂的征象。如胎兒監(jiān)護出現(xiàn)可疑圖形，特別是出現(xiàn)心動過緩、產(chǎn)婦低血壓、出血、腹痛加重、胎先露位置升高等則應(yīng)及時改行剖宮產(chǎn)。對于瘢痕子宮足月妊娠促宮頸成熟可采用宮頸放置Foley尿管促宮頸成熟。我國的《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)》中指出，對于有剖宮產(chǎn)史者，禁用前列腺素類藥物改善宮頸條件和引產(chǎn)[2]。瘢痕子宮再次妊娠患者不愿嘗試陰道試產(chǎn)，與醫(yī)務(wù)人員及患者過度擔(dān)憂子宮破裂的出現(xiàn)相關(guān)。因為子宮破裂是直接威脅母嬰生命的嚴重并發(fā)癥。瘢痕子宮婦女再次妊娠子宮破裂很少發(fā)生，有一次剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發(fā)生率小于1%[3]。筆者所在醫(yī)院130例足月妊娠瘢痕子宮患者，8例陰道試產(chǎn)，6例順利陰道分娩，無一例發(fā)生先兆子宮破裂征象。總之，對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，應(yīng)從多方面綜合考慮，對符合陰道試產(chǎn)適應(yīng)證的，估計可能陰道分娩的孕婦，應(yīng)做好心理指導(dǎo)，增強患者自信心，解除患者對陰道分娩的恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)率[4]。

[1]陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時機及分娩方式選擇[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：594-596.

[2]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(1):75-76.

[3]熊玨，李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠期妊娠的影響[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：577-579.

[4]劉群香，杜玉琴.瘢痕子宮妊娠分娩方式的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5(13)：197-198.