王鳳瓊

(云南省陸良縣人民醫(yī)院 云南曲靖 655600)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種消化科的常見疾病,部分患者主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀,可無或很少有食管癥狀,使臨床診斷困難,甚至誤診。我院2007年1月份至2010年12月份消化科門診及住院部臨床確診的GERD46例,病初均被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病,現(xiàn)將誤診情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男26例,女20例;年齡25～68歲,平均46歲;病程5個月～7年。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例中12例表現(xiàn)不同程度的反酸、燒心、噯氣等癥;嗆咳或咳嗽32例,以慢性咳嗽為主,部分進(jìn)食后易發(fā),干咳或咳少許白色黏液痰;哮喘6例,常在夜間發(fā)作且癥狀重,胸痛5例,憋氣、胸悶或呼吸不暢16例,咽痛、咽部異物感12例。心電圖無明顯異常,胸部X線除6例哮喘患者雙肺紋理增多、紊亂,呈過度充氣狀態(tài)外,其余均正常。

1.3 誤診情況

誤診為慢性支氣管炎26例,慢性咽炎12例,哮喘6例,間質(zhì)性肺炎2例。經(jīng)按呼吸道疾病治療,效不佳。誤診最短時間5個月,最長達(dá)7年。

1.4 確診方法

胃鏡檢查及質(zhì)子泵抑制劑(PPI)診斷試驗性治療有效。食管炎分級按Savary-Miller方法。食管黏膜正常12例,食管炎34例,其中Ⅰ級18例,Ⅱ級10例,Ⅲ級6例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查及治療效果,確診為GERD。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸

確診后46例均給予質(zhì)子泵抑制劑及胃腸促動力藥治療,奧美拉唑20mg,每日2次,多潘立酮或莫沙必利10mg,每日3次,餐前口服,咽部不適配合咽喉部霧化吸入;治療7～8周,治療期間矚少食多餐,戒煙戒酒,避免過飽等一般治療,5～10d后,所有患者的臨床癥狀都有所好轉(zhuǎn)或消失,7周后咳嗽、咽痛等癥狀均消失。繼續(xù)服藥10～12周。原有食管炎、咽喉炎患者復(fù)查胃鏡、喉鏡,炎癥消除,黏膜恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 GERD及致呼吸道癥狀的發(fā)病機(jī)制

GERD是由于下食管括約肌功能障礙引起胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的一系列臨床癥狀和食管黏膜損害。包括食管癥狀和食管外癥狀,典型臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、反食等;不典型癥狀為胸痛、腹痛、惡心;食管外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位出現(xiàn)的癥狀。本組均以食管外癥狀為主要表現(xiàn),患者往往就診于呼吸科、耳鼻喉科或心內(nèi)科而誤診,曾有多宗被誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎、冠心病、慢性咽炎、慢性聲帶炎、鼻竇炎等的報道。GERD導(dǎo)致呼吸道癥狀的發(fā)病機(jī)制可能為:(1)氣管支氣管樹和遠(yuǎn)端食管有共同的胚胎起源和迷走神經(jīng)支配,反流的酸性胃內(nèi)容物刺激食管下段黏膜感受器,通過食管-支氣管反射引起咳嗽、支氣管分泌(咳痰)和非心源性胸骨后疼痛。(2)部分反流物(尤其是夜間反流)可以到達(dá)咽喉部或微量誤吸入氣管,胃酸直接刺激咽喉部、氣管和支氣管黏膜,引起喉頭和支氣管痙攣,導(dǎo)致咳嗽、哮喘、咽喉疼痛[1～2];長期反流物刺激咽喉部可引起反流性咽喉炎。(3)反流入食管內(nèi)的酸通過局部神經(jīng)反射引起支氣管黏膜釋放炎癥性物質(zhì)如P物質(zhì)等,從而導(dǎo)致氣道炎癥、水腫。(4)夜間睡眠時,迷走神經(jīng)高反應(yīng)性的自主調(diào)節(jié)障礙,導(dǎo)致食管下端括約肌壓力降低和頻發(fā)的短暫的食管下端括約肌松弛,更易使胃液反流而發(fā)病[3]。

2.2 診斷體會

由于GERD消化道外表現(xiàn)不為臨床醫(yī)師尤其是基層非專科醫(yī)生所熟知,而食道癥狀又不明顯者,極易誤診誤治。為防止誤診應(yīng)從以下兩方面入手:(1)全面掌握GERD及食道外癥狀的知識,是避免和減少誤診的關(guān)鍵;(2)凡是出現(xiàn)久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎,尤其進(jìn)食后易發(fā)或夜間平臥時易發(fā)的陣發(fā)性嗆咳、氣喘患者,要考慮GERD存在的可能。24h食管pH監(jiān)測是目前最有效的可靠診斷方法。對于無條件pH監(jiān)測或不能接受本方法的患者,可行胃鏡檢查,如胃鏡陰性者,可試用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)配合胃動力藥抗反流治療1～2周,如治療有效,可確立診斷,繼續(xù)服藥3個月。PPI試驗的優(yōu)點在于為非侵入性,可應(yīng)用于任何人,并在較短時間內(nèi)作出診斷,且敏感性較高,與食管pH監(jiān)測相似[4]。

[1]汪忠鎬,陳秀,韓冰,等.胃食管反流病引起“頑固性哮喘”以致氣胸一例報告[J].臨床誤診誤治,2006,19(11):8～9.

[2]王長征.胃食管反流與慢性咳嗽[J].中國實用內(nèi)科雜志,2006,26(1):11～13.

[3]趙建軍,王江濱.胃食管反流與支氣管哮喘[J].中華消化雜志,2003,23(3):181～182.

[4]許國銘.重新認(rèn)識、深入研究胃食管反流病[J].中華消化雜志,2003,23(1):5～6.