張纓

(新鄭市人民醫(yī)院外一科 河南新鄭 451100)

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速推廣,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于手術(shù)視野分辨困難,解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,成為了臨床腔鏡膽囊手術(shù)的難點(diǎn)問(wèn)題?？偨Y(jié)分析我院2007年1月至2010年1月LC治療萎縮性膽囊炎54例的臨床資料,現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧行分析我院2007年1月至2010年1月行LC治療的臨床資料。按照臨床相關(guān)情況和病理類(lèi)型,共確診慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石手術(shù)患者54例,其中男性21例,女性33例;年齡39～70(平均51.5)歲。既往發(fā)病至手術(shù)病程1～17年,術(shù)前完善術(shù)前及超聲檢查,超聲提示膽囊部分體積萎縮,膽囊內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)石樣回聲,膽汁暗區(qū)消失。其中:膽囊體積<3cm有47例;體積>3cm有8例。

1.2 手術(shù)方法

本組病例采用氣管插管全身麻醉,根據(jù)手術(shù)需要及患者具體情況,選擇三孔或是四孔置入腹腔鏡器械。利用經(jīng)主操作孔的電鉤或超聲刀對(duì)Calot三角進(jìn)行仔細(xì)分離,顯露膽囊管,膽囊動(dòng)脈后根據(jù)探查情況切除膽囊。術(shù)中針對(duì)Calot三角解剖關(guān)系分辨不清的先處理膽囊動(dòng)脈,再進(jìn)行膽囊管的分離切斷。針對(duì)術(shù)中膽囊粘連嚴(yán)重,腔鏡下分離困難;術(shù)中發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血的患者為安全起見(jiàn),應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行開(kāi)放式手術(shù)。術(shù)后常規(guī)放置引流,廣譜抗生素預(yù)防性應(yīng)用3～5d。

2 結(jié)果

本組患者均手術(shù)成功,無(wú)術(shù)后膽漏及術(shù)后出血,無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。其中,行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)患者49例,占總體手術(shù)的90.7%。5例因?yàn)樾g(shù)中情況中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。其中,膽囊及Calot三角分離困難3例,難以控制的膽囊動(dòng)脈出血者2例。

3 討論

LC在手術(shù)治療膽囊疾病由于其腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)和膽囊特殊的解剖特點(diǎn),正逐漸替代既往的傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)[2]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于膽囊體積的縮小和結(jié)石反復(fù)刺激導(dǎo)致漿膜下瘢痕粘連,一直被認(rèn)為是LC手術(shù)的絕對(duì)禁忌證[3]。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者也逐步在把握嚴(yán)格的適應(yīng)證的前提下接受這種手術(shù)。

慢性萎縮性膽囊炎多數(shù)是由于反復(fù)長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激,膽囊與大網(wǎng)膜及周?chē)M織存在不同程度的包裹。結(jié)石的存在導(dǎo)致膽囊壁增厚,局部纖維組織增生,漿膜下間隙瘢痕形成并與周?chē)M織粘連。

Calot三角的解剖是此類(lèi)手術(shù)成功的關(guān)鍵[4]。由于反復(fù)的炎癥及結(jié)石刺激,多數(shù)患者膽囊頸部與肝總管解剖位置不清。手術(shù)首先應(yīng)當(dāng)分離肝十二指腸韌帶前葉,為解剖膽總管前壁提供一定的視野空間,再進(jìn)行膽囊管的進(jìn)一步分離。當(dāng)此處粘連嚴(yán)重分離困難時(shí),可采用漿膜下分離膽囊管及膽囊動(dòng)脈。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,由于膽囊壺腹部在解剖學(xué)上位置穩(wěn)定,可先進(jìn)行膽囊壺腹部的解剖游離,待分理至膽囊管后游離其延伸段,可確保膽囊管準(zhǔn)確解剖[5]。在手術(shù)中為了安全起見(jiàn),不必刻意強(qiáng)求將“三管—壺腹”的解剖關(guān)系分離清楚,同時(shí)膽囊的殘留長(zhǎng)度與“膽囊切除術(shù)后綜合征”并無(wú)明顯直接關(guān)系[5]。

針對(duì)于能夠清晰分辨肝總管及膽總管的患者,在膽囊壺腹部行膽囊管的解剖游離,可降低腔鏡帶電操作下?lián)p傷膽總管的幾率[6]。當(dāng)游離膽囊前三角困難時(shí),膽囊后三角由于位置關(guān)系多數(shù)粘連相對(duì)疏松,可銳性行壺腹部下緣膽囊后三角的顯露。針對(duì)分離Calot三角確實(shí)有困難者,可進(jìn)行逆行分離至膽囊頸。當(dāng)膽囊內(nèi)結(jié)石呈充滿(mǎn)型時(shí),壺腹部由于結(jié)石原因不利于抓持,并阻礙電鉤的分離,此時(shí)可將膽囊切開(kāi)取出結(jié)石后再進(jìn)行分離,可提供良好的解剖關(guān)系和操作視野。為了防止膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石下滑至膽總管,若遇見(jiàn)膽囊管內(nèi)結(jié)石時(shí),可先剪斷頸管結(jié)合部,再利用無(wú)損傷鉗將石頭從斷端取出。在處理膽囊床時(shí),由于膽囊床漿膜下間隙變小,萎縮性膽囊常與膽囊床粘連密切。當(dāng)剝離膽囊壁困難,應(yīng)當(dāng)遵循“寧傷膽,勿傷肝”的原則,行膽囊粘膜下剝除或是部分切除后殘留膽囊粘膜電凝棒電凝處理,以防止誤傷肝臟組織和術(shù)后毛細(xì)膽管漏的發(fā)生。有報(bào)道稱(chēng)[7]:當(dāng)膽囊管較短時(shí),膽囊三角呈“冰凍性”粘連時(shí),考慮到膽囊管多數(shù)纖維化閉塞,可將膽囊底部分離至頸部后切除,殘段用電棒電凝處理即可結(jié)束手術(shù),術(shù)后也未見(jiàn)膽漏發(fā)生。但筆者認(rèn)為此手術(shù)方式存在著術(shù)后膽道纖維化閉塞再通及膽囊動(dòng)脈再次出血的可能,如果在開(kāi)放手術(shù)下進(jìn)行操作,可進(jìn)一步降低患者術(shù)后相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,如何減少腔鏡治療過(guò)程中的相關(guān)并發(fā)癥和降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率仍臨床較為關(guān)注的問(wèn)題。本組患者術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例,嚴(yán)格把握中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的適應(yīng)證是減少腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)當(dāng)及時(shí)開(kāi)腹:(1)膽囊與周?chē)M織或臟器粘連,無(wú)法分離,甚至找不到膽囊;(2)不明顯原因的膽汁樣液體不斷滲出;(3)出血;(4)膽總管變異畸形:(5)膽囊管≤5mm;(6)萎縮性的膽囊炎合并Mirizzi綜合征。

腔鏡手術(shù)在治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石方面還是具有損傷小,恢復(fù)快等特點(diǎn),嚴(yán)格把握相關(guān)臨床適應(yīng)證,注重膽囊粘連和Calot三角的分離是減少腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]蔣豐強(qiáng).腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽囊萎縮的體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(6):64～65.

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[5]Yegiyanta S,Collina IC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoacopic cholecyateclomy[J].Am Surg,2008,74(10):985～987.

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[7]呂震,王宗山,蘇東.膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊炎的腹腔鏡手術(shù)57例體會(huì)[J].腹部外科,2010,23(5):283～284.