趙林穎

河北省玉田縣中醫(yī)院，河北玉田 064100

慢性收縮性心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的最終結(jié)果，也是患者治療的最后時機，反復(fù)發(fā)作的胸悶、心悸、氣短、呼吸困難、活動耐力下降、液體潴留等，使患者深感痛苦，由于病情反復(fù)，病勢遷延難愈，最后發(fā)展成頑固性心力衰竭，如何改善心功能狀態(tài)從而提高好轉(zhuǎn)率、降低病死率及再住院率是其治療熱點問題。通過臨床實踐，筆者認為在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上辨證應(yīng)用中醫(yī)中藥治療可取得令人滿意效果，現(xiàn)就運用體會介紹如下。

慢性收縮性心力衰竭治療指南建議明確心臟基礎(chǔ)病變很重要，因為心臟瓣膜病、先天性心臟病、肺源性心臟病等針對性的治療是關(guān)鍵，而對臨床常見的冠心病、心肌病（缺血性心肌病、擴張型心肌病等）、高血壓病所致心臟改變的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主張其常規(guī)治療包括利尿劑、ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及洋地黃類藥物[1]，并對其藥理作用及應(yīng)用后機體病理生理變化進行了深入的研究顯示，將會對心衰治療起根本性作用，但臨床實踐卻表現(xiàn)出部分患者雖經(jīng)系統(tǒng)治療但終究發(fā)展成為頑固性心力衰竭，其原因在于西藥的治療有一定的局限性。利尿劑可致電解質(zhì)平衡紊亂而誘發(fā)心律失常，β受體阻滯、ACEI制劑由于血壓、心率的不耐受而不能使之達到靶劑量等均制約了藥物療效，如何彌補理論研究與臨床實踐差距，這就為中醫(yī)中藥治療的切入提供了空間，并且通過實踐亦證明正確合理的運用中醫(yī)中藥治療可達到減輕癥狀、提高療效的目的。

1 明確病機病理，做到立法有據(jù)

縱觀慢性收縮性心力衰竭的整個病理變化過程，總以心氣虛損貫穿病變始終，心、脾、腎陽氣虛衰為病本，瘀血、水濕痰濁阻滯為標，心之陽氣虧虛是本病的病理基礎(chǔ)[2]，氣虛漸而及陽，陽虛無以化氣，不能帥氣循行及蒸化水液，遂變生瘀血飲邪而致病情加重至頑固難愈，病位看似在心，實為五臟皆病，所以應(yīng)調(diào)整臟腑陰陽氣血偏盛偏衰以治本，活血利水祛瘀除濕以治標。筆者在臨床治療中運用自擬健心湯聯(lián)合耳穴壓豆配合西藥治療頑固性心力衰竭[3]，患者發(fā)現(xiàn)可以明顯緩解病情改善預(yù)后，健心湯組方立意在于益氣溫陽活血利水[4]，處方組成：黃芪30 g、 黨參 15 g、 附子（先煎）10 g、 肉桂 6 g、 葶藶子 20 g、 桑白皮 12 g、 大腹皮 12 g、 云苓 12 g、 豬苓 12 g、 白術(shù) 10 g、 丹參 20 g、 牛膝 15 g、 桃仁 10 g、 當歸 10 g、 赤芍 10 g、 川芎 10 g、白芍10 g、 炙甘草10 g 水煎，日一劑，早晚分服。方中重用黃芪以補氣升陽，現(xiàn)代研究亦證實其對心、脾、肺、腎功能均有調(diào)節(jié)作用，其補氣之功可使之受益；附子、肉桂配伍溫補元陽且引火歸元；川芎、赤芍、丹參、桃仁、當歸以活血化瘀，白芍以斂陰，葶藶子、桑白皮瀉肺利水平喘，黨參、白術(shù)、苓草、大腹皮以健脾中焦，脾胃運化正常有助于心氣的宣通。耳穴壓豆法，依中醫(yī)針灸治療，取穴以心、肺、脾、小腸、胃、三焦、內(nèi)分泌為主，用王不留行藥粒貼壓于耳穴上，每次選穴3～5個，每次按壓1～2 min，每日按壓3～4次，每3～5天更換，上述療法6周為1個療程，經(jīng)觀察患者不僅癥狀改善明顯而實驗室檢查指標亦有所好轉(zhuǎn)，遠期療效可見患者治療依從性提高再住院率下降，生存期限明顯延長，證實中藥及針灸在頑固性心力衰竭治療中的作用。

2 貫徹辨證論治宗旨，隨證變通

慢性收縮性心力衰竭的治療是動態(tài)發(fā)展過程，溫陽益氣，活血利水的治法在臨床中確有一定療效，并為許多著名醫(yī)家認可，但中醫(yī)治療務(wù)以辯證論治為宗旨，隨治療用藥及患者病情轉(zhuǎn)歸，寒熱虛實會不斷轉(zhuǎn)化，所以不可拘泥于一方一法，宜隨證變通，現(xiàn)就兩個臨床案例分析如下：

例1：患者， 男，65歲， 主因胸悶心悸動則尤甚反復(fù)發(fā)作3年加重伴脘腹痞滿10 d就診，患者曾多次在我科住院，查心電圖示：房顫、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，心臟彩超示：全心增大，左室收縮功能減低 EF30%，二尖瓣、主動脈瓣返流，平素規(guī)律應(yīng)用呋塞米 20 mg，1 次/d， 螺內(nèi)酯 20 mg， 2 次/d， 培哚普利 10 mg， 1 次/d， 單硝酸異山梨酯 10 mg， 3 次//d， 地高辛0.25 mg， 1 次//d， 中藥健心湯 1 劑， 2 次//d， 口服， 并配合耳穴壓豆，選穴心、腎、脾、肺、小腸。入院診斷：冠心病 房顫 慢性心功能不全 心功能Ⅳ級。查體所見：顏面虛浮，雙下肢水腫按之沒指，面色晦暗，舌質(zhì)黯淡舌體胖大苔白帶黃略顯水滑，脈沉結(jié)代?；颊呤鼋招募職舛蹋仉淦M，周身乏力，納差口干，口干欲飲水，但飲水后覺胃中不適，大便溏薄不爽，小便量少，入院后考慮心衰加重，故增大利尿劑用量，但呋塞米每日80 mg，始見尿量有所增加，胸悶、呼吸困難癥狀略減?；灆z查提示持續(xù)高尿酸血癥。分析病因主要與長期應(yīng)用利尿劑有關(guān)，患者曾試圖減呋塞米用量如20 mg， 1次//d， 口服，尿量僅500 mL左右且胸脘痞滿癥狀持續(xù)不減，甚則夜不能眠。分析病情：患者病初經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療效果尚可，因心率波動在50 ～ 60次/min，故β受體阻滯劑一直未用，余藥物均按《指南》建議常規(guī)應(yīng)用。近半年自覺病情加重，活動耐量明顯下降，經(jīng)配合中藥及耳穴壓豆治療心功能狀態(tài)曾一度明顯改善，活動耐量增加，近日癥狀反復(fù)，頗感痛苦之癥狀乃胸脘痞滿、甚夜不能寐、少尿，結(jié)合舌脈表現(xiàn)宜為五苓散證，患者心下痞、小便不利乃是水飲內(nèi)停所致，飲邪停蓄膀胱，氣化不利津不上承而小便不利、口干?！秱摋l辨》有“五苓散者調(diào)津液而滋燥渴，導(dǎo)水飲而蕩結(jié)熱，所以又得為消痞滿之一治也”故調(diào)原方為五苓散以通陽化氣利水佐以活血化瘀及瀉肺利水之劑，處方如下：桂枝6 g、白術(shù)10 g、豬苓 10 g、 澤瀉 10 g、 云苓 15 g、 葶藶子 10 g、 丹參 12 g、 桃仁10 g、 炙甘草10 g， 日一劑，服用3劑后，則癥狀減輕，大便成形，且尿量有所增加，利尿劑較前用量減少，胃納改善，已知谷香，續(xù)服5劑，諸癥大減，能在病房內(nèi)散步活動，尿量增加，呋塞米20 mg，隔日1次，舌苔為薄白無水滑之象，無夜間憋醒現(xiàn)象，患者自覺癥狀良好，繼原方去桃仁帶藥5劑出院，半月后隨訪癥狀無反復(fù)。

例2：患者，男，50歲，主因胸悶氣短呼吸困難周身浮腫反復(fù)發(fā)作1年加重1周入院，患者既往有大量飲酒史十余年，血壓正常，曾于北京某醫(yī)院診為酒精性心肌病，慢性收縮性心力衰竭，予以呋塞米20 mg ，隔日1次， 雙氫克尿噻30 mg，隔日1次， 螺內(nèi)酯 20 mg， 2 次/d， 卡維地洛 12.5 mg， 1 次/d， 地高辛0.25 mg， 1次/d ，口服，癥狀時輕時重，近1周癥狀加重，口干時欲飲，日飲水量約1 500～2 000 mL，小便量約1 000 mL 經(jīng)加大利尿劑，現(xiàn)呋塞米20 mg，1次/d口服另20 mg入壺靜點，癥狀無改善而入院。來時見癥：面色潮紅，形態(tài)肥胖、呼吸急促、乏力，動則尤甚，周身浮腫，口干時欲飲，食納無味，大便不成形，每日1次，舌質(zhì)絳紅無苔而干，脈細數(shù)。實驗室檢查心臟彩超：全心大，左室收縮功能減低。診斷：酒精性心肌病 慢性心功能不全 心功能Ⅳ級。綜合舌脈癥，顯然非溫陽益氣活血利水所宜，患者面紅潮熱，時有汗出，呼吸急促，動則尤甚，口干多飲，雖反復(fù)囑控制液體攝入量但仍不能控制，但小便不利，舌脈征象，辨證為水濕與熱互結(jié)而氣陰兩虛，且以陰虛為甚，想跟師學(xué)習(xí)時仝小林老師曾以豬苓湯加減治療類似難治性心力衰竭患者，故效仿之以豬苓 20 g， 云苓 20 g， 滑石 10 g， 阿膠（烊）15 g，桂枝 10 g ，甘草 10 g， 澤瀉 10 g， 太子參 20 g，枳實 9 g ，水煎日一劑， 五劑后患者明顯覺口渴多飲煩熱已減，每日液體出入量近乎平衡，利尿劑減量至原量，呼吸困難亦減輕，查肺底濕羅音減少，心率80次/min，舌苔較前潤澤，調(diào)原方加黃芪15 g，以補胸中大氣且益氣固表，升陽利水，丹參15 g活血化瘀以通脈，七劑后諸癥狀大減已無口干時欲多飲之狀，胸悶氣短減輕，小便量可，雙下肢水腫僅輕微可見，由于能控制液體入量以致心衰難于糾正之狀已得到根本逆轉(zhuǎn)。

頑固性心力衰竭應(yīng)是以綜合性治療為前提，臨床實踐已經(jīng)證明，中西醫(yī)結(jié)合治療。優(yōu)勢互補是最佳方案，其中中醫(yī)治療手段占有不可忽視的位置，必須在整體觀的指導(dǎo)下辨證論治，頑固性心力衰竭的治療過程中病理病機是動態(tài)變化的，不僅要確立總的治療方向，更需針對虛實寒熱轉(zhuǎn)換而將治療方案不斷優(yōu)化整合，才能取得更好的效果。

[1]楊躍進.阜外心血管內(nèi)科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：232-234.

[2]段敏.益氣溫陽對心衰患者心功能及腦鈉肽水平的影響[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（1）：33-34.

[3]鄭宗愕，陳國偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙：湖南科技技術(shù)出版社，2002：723.

[4]王新勝.益氣溫陽、活血化瘀佐治頑固性心力衰竭36例[J].中醫(yī)臨床研究，2011，3（7）：29-30.