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有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒24例

2012-01-29 13:14周建生
中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2012年1期
關(guān)鍵詞:有機(jī)磷低氧呼吸衰竭

周建生

山西省孝義市人民醫(yī)院內(nèi)一科,山西孝義 032300

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphorus poison,AOPP)是一個(gè)威脅人類健康的大問(wèn)題,是基層醫(yī)院臨床中常見(jiàn)的危重急診,如搶救不及時(shí)??晌<吧?。在以口服為主的中、重度AOPP患者中,在積極徹底洗胃,應(yīng)用解毒藥物鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)和氯磷定或解磷定的基礎(chǔ)上,迅速判定病情進(jìn)展,及時(shí)應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣搶救治療AOPP所致的呼吸衰竭,能取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1 月~2010年12月,筆者所在科室收治的AOPP患者,根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》第6版有關(guān)AOPP的診斷和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],去除輕度中毒病例,共選取24例。其中中度中毒6例,重度中毒18例;男9例,女15例;年齡18~67歲。均為自殺服毒,服農(nóng)藥量20~250 mL。中毒種類:甲胺磷中毒5例,甲拌磷2例,敵敵畏8例,樂(lè)果7例,不明毒物2例。服毒至就診時(shí)間20 min~5 h。24例均有低氧血癥、呼吸肌麻痹和中樞中毒癥狀。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 全部患者入院后立即給予清水電動(dòng)洗胃,用水量20 000~50 000 mL,徹底清除胃內(nèi)容物,直至洗出物無(wú)農(nóng)藥味、無(wú)色為止。徹底清洗受污染的皮膚,更換衣物,導(dǎo)瀉,大量補(bǔ)液,必要時(shí)加用抗生素治療。

1.2.2 解毒治療 洗胃的同時(shí)給予采血化驗(yàn),立即肌肉注射鹽酸戊乙奎醚1~2 mg,建立靜脈通路后,均重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯磷定。在首次給藥后 0.25、0.5、1、2、4、8、12、24 h 觀察中毒癥狀、不良反應(yīng),多次復(fù)查全血膽堿酯酶(CHE)活力、血氧飽和度(SaO2)、血?dú)夥治觯?4 h后每天至少觀察4次。密切觀察神志改變、呼吸節(jié)律、皮膚出汗、瞳孔、心率、雙肺羅音、肌束震顫、尿量及血常規(guī)、肝腎功能和心電圖變化。本組病例應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚最少6 mg,最多42 mg,最多1例首個(gè)24 h內(nèi)用量達(dá)36 mg,搶救成功。復(fù)能劑給藥時(shí)間越早效果越好,首選氯磷定,因氯磷定含肟量高,水溶性大,劑型可以用于肌肉注射,使用方便,起效快,不良反應(yīng)小。最佳的給藥方案是先肌肉注射或靜脈注射沖擊劑量,迅速達(dá)到有效血藥濃度,然后采用肌肉注射或靜脈滴注維持。首次給藥不應(yīng)采用靜脈滴注,因半衰期短、排泄快,不易達(dá)到有效血藥濃度[2]。

1.2.3 有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用 24例患者均有中樞中毒癥狀,呼吸節(jié)律不規(guī)則或呼吸停止,均有低氧血癥、Ⅰ型呼吸衰竭,3例有基礎(chǔ)疾病,合并Ⅱ型呼吸衰竭。21例行氣管插管,3例行氣管切開(kāi),其中1例行氣管插管>4 d后改為氣管切開(kāi)。通氣模式選用間歇正壓指令通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV),潮氣量 8~ 12 mL/kg,通常用 400~ 650 mL,呼吸頻率16~20次/min,吸呼比I∶E為1∶1.5~2?;謴?fù)自主呼吸時(shí),采用IPPV/Assist,即同步呼吸,同步壓力觸發(fā)值設(shè)定為-0.2~0 kPa。好轉(zhuǎn)后準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí),采用同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV)。有創(chuàng)通氣時(shí)間最短6 h,最長(zhǎng)8 d。

2 結(jié)果

24例患者中,治愈22例,死亡2例。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)4例,撤機(jī)困難 2例,氣壓傷0例。

3 討論

AOPP患者主要臨床表現(xiàn)是有機(jī)磷毒物進(jìn)入體內(nèi),與膽堿酯酶的酯解位結(jié)合,生成磷?;憠A酯酶,后者比較穩(wěn)定,且無(wú)分解傳遞介質(zhì)乙酰膽堿(Ach)的能力,從而使膽堿能神經(jīng)的傳遞介質(zhì)Ach大量蓄積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng),導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣(M)、煙堿樣(N)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。嚴(yán)重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。治療應(yīng)采取綜合方法:徹底洗胃、早期足量應(yīng)用抗膽堿能藥物和膽堿酯酶復(fù)能劑,必要時(shí)及時(shí)機(jī)械通氣??鼓憠A能藥物首選鹽酸戊乙奎醚,它是一種新的具有高度選擇性的抗膽堿藥,對(duì)M受體亞型M1、M3選擇性強(qiáng),對(duì)M2受體選擇性較弱,同時(shí)對(duì)N1、N2受體均有作用,對(duì)中樞抗膽堿作用較強(qiáng),使中毒患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善較快,且其作用時(shí)間長(zhǎng),生物半衰期約10.34 h[3],療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物阿托品[4]。

一旦出現(xiàn)嚴(yán)重肌束震顫、鼻導(dǎo)管吸氧后嚴(yán)重低氧血癥、SaO2≤87%、PaO2<60 mm Hg、呼吸節(jié)律不規(guī)則、呼吸抑制、肺水腫和昏迷者,均應(yīng)氣管插管,立即行呼吸機(jī)輔助通氣,糾正低氧血癥搶救生命。因患者不配合治療、煩躁或昏迷,不主張行鼻面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整通氣模式和相應(yīng)參數(shù)。當(dāng)患者神志清楚、自主呼吸微弱時(shí),及時(shí)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率、吸呼比和同步觸發(fā)壓力值[5-6]。

2例死亡患者均系服毒量大,服毒至就診時(shí)間長(zhǎng),且均為樂(lè)果中毒。4例VAP,3例痰細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性球菌,1例痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性。聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南西司他丁鈉、左氧氟沙星治愈,認(rèn)為與患者年輕、無(wú)基礎(chǔ)疾病有關(guān)。2例撤機(jī)困難,呼吸機(jī)通氣治療>72 h,在確定有抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚用量不足的前提下,加大劑量后,選擇呼吸機(jī)與簡(jiǎn)易呼吸氣囊交替使用的方法,5 d后順利撤機(jī)。為防止氣壓傷,包括縱膈氣腫、氣胸、皮下氣腫和VAP,應(yīng)調(diào)小潮氣量,防止分泌物和痰液向小氣道轉(zhuǎn)移。但仍有低氧血癥時(shí)可調(diào)高呼吸頻率,保證每分通氣量。

應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)防止意外脫機(jī)、脫管、管道內(nèi)痰液和冷凝水灌入氣道。注意及時(shí)吸痰,定時(shí)給氣管氣囊的釋壓,濕化氣道。濕化液一般用蒸餾水或生理鹽水,以避免濕化液形成沉淀、結(jié)晶影響通氣效果[7]。而濕化器設(shè)置的目標(biāo)溫度應(yīng)使呼吸機(jī)近端氣道外口處氣體溫度在32~35℃為宜,及時(shí)添加濕化液以維持支氣管纖毛活動(dòng)的生理需要,并使患者感到舒適,愿意接受機(jī)械通氣治療。

筆者所在科室現(xiàn)有上海產(chǎn)SC-5型、揚(yáng)州產(chǎn)凱泰HVJ-880A型、北京誼安Aeon 6300A型、美國(guó)鳥(niǎo)牌Vela型、德國(guó)Drager Evitaz型等多種呼吸機(jī),就操控性能而言,SC-5型最簡(jiǎn)單好用,停電之后可繼續(xù)工作1 h,類似于照相機(jī)中的傻瓜型,醫(yī)護(hù)人員易于掌握使用。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:960-964.

[2]易維垣.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒69例搶救體會(huì)[J].臨床薈萃雜志,2010,25(24):2172.

[3]曾繁忠.鹽酸戊乙奎醚(長(zhǎng)托寧)取代阿托品救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒技術(shù)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2004:53-54.

[4]姜躍紅.鹽酸戊乙奎醚治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒36例療效觀察[J].山西醫(yī)藥雜志,2010,39(1):69-71.

[5]馮作斌,李建華,侯濤.救治重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒31例分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(22):141-142.

[6]楊春燕,段宇珠,王怡.機(jī)械通氣搶救急性乙醇中毒并呼吸衰竭16例體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(15):85-86.

[7]潘靖華,覃立行,何長(zhǎng)科.機(jī)械通氣治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并呼吸衰竭的體會(huì) [J].廣西醫(yī)學(xué),2011,33(6):779-781.

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