晁 爽,劉 捷,張曉蕊,劉 瑤,左英熹,曾超美

（北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京100044）

多種教學(xué)方式在綜合醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的綜合應(yīng)用

晁 爽,劉 捷,張曉蕊,劉 瑤,左英熹,曾超美3

（北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京100044）

兒科臨床見(jiàn)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)的重要階段,是醫(yī)學(xué)教育中重要的實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)。面對(duì)綜合醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的種種困難,采取多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的方法,可以提高兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量,強(qiáng)化學(xué)生的臨床基礎(chǔ)知識(shí)及綜合分析能力,并使學(xué)生熟練掌握兒科診療技能。

兒科學(xué)；見(jiàn)習(xí)教學(xué)；教學(xué)方式

10.3969/j.issn.100221701.2012.03.047

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性都很強(qiáng)的學(xué)科。臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生為鞏固所學(xué)的理論知識(shí)而進(jìn)行的初步實(shí)踐,是將理論與實(shí)踐融合的重要橋梁和紐帶。如何能使學(xué)生將理論知識(shí)與臨床聯(lián)系起來(lái),初步掌握兒科臨床基本技能,是值得我們關(guān)注和思考的問(wèn)題。

一、綜合醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨的問(wèn)題

見(jiàn)習(xí)階段教學(xué)包括理論授課和臨床見(jiàn)習(xí)兩部分。傳統(tǒng)的方式是先進(jìn)行兒科理論大班授課,然后分組見(jiàn)習(xí)。兒科臨床見(jiàn)習(xí)內(nèi)容通常由問(wèn)病史、典型體征示教及病例分析這三個(gè)部分組成。但是目前在綜合醫(yī)院兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中,面臨著種種困難：如兒科臨床教學(xué)資源有限,臨床見(jiàn)習(xí)病種及病源相對(duì)不足；大城市中兒科疾病譜發(fā)生變化,某些傳統(tǒng)的重點(diǎn)疾病已不多見(jiàn)；此外,某些患兒家長(zhǎng)不愿配合教師示教[1]。這些困難直接影響了見(jiàn)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量。

二、多種教學(xué)方式在兒科見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用

近年來(lái),我們根據(jù)兒科專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn),針對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)面臨的問(wèn)題,研究并制定了多種教學(xué)方式綜合應(yīng)用的教學(xué)方法,運(yùn)用多種方式對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力培訓(xùn),提高醫(yī)學(xué)生臨床診療水平,取得了較好的教學(xué)效果。

（一）授課方式的改變。

將傳統(tǒng)的大班授課方法改為大班與小班授課相結(jié)合,大班整體講授兒科緒論及多學(xué)科融合課。其中多學(xué)科融合課是將學(xué)科性質(zhì)相似的兒科學(xué)內(nèi)容與內(nèi)科或外科融合在一起,通過(guò)這種融合將同一系統(tǒng)疾病整合,有利于醫(yī)學(xué)生在臨床醫(yī)療、科學(xué)研究等方面開(kāi)闊視野。如支氣管哮喘,由兒科和呼吸內(nèi)科聯(lián)合講授,讓學(xué)生掌握在不同年齡段哮喘發(fā)病的共性和特性,有效加深了學(xué)生對(duì)疾病特點(diǎn)的理解和記憶；又如先天性心臟病,由兒科和心臟外科聯(lián)合講授,讓學(xué)生既能了解發(fā)病機(jī)理和臨床特點(diǎn),又能掌握外科治療方法。這種學(xué)科融合的模式經(jīng)過(guò)幾年的探索與發(fā)展,已證明是一種較為成功的教學(xué)模式。

小班授課則以10幾人為一組,采取以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Case2Based Learning,CBL）方法。授課老師以典型病例為基礎(chǔ),模擬臨床工作程序,讓學(xué)生參與討論,引導(dǎo)大家獨(dú)立思考、暢所欲言并相互學(xué)習(xí)。相對(duì)于傳統(tǒng)大課,CBL教學(xué)法增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,不僅對(duì)理論學(xué)習(xí)大有益處,還可以提高學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力,同時(shí)使學(xué)生們?cè)谖墨I(xiàn)檢索、邏輯推理及口頭表達(dá)等各方面的能力都得以提升,為今后開(kāi)展臨床工作打下了良好基礎(chǔ)。

（二）分組見(jiàn)習(xí)中多種教學(xué)方式的聯(lián)合應(yīng)用。

1.標(biāo)準(zhǔn)化病人及門(mén)診教學(xué)聯(lián)合進(jìn)行。

在分小組見(jiàn)習(xí)過(guò)程中,針對(duì)病種局限且患兒家長(zhǎng)不配合的問(wèn)題,我們?cè)O(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients,SP）。與內(nèi)外科、婦產(chǎn)科不同,限于兒童的特點(diǎn),培訓(xùn)正常兒童作為體格檢查對(duì)象在實(shí)際工作中尚不可行,目前兒科學(xué)SP主要是模仿患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)診訓(xùn)練[2]。我們選擇的SP均為有養(yǎng)育子女經(jīng)驗(yàn)的父母或祖父母,具有一定文化素養(yǎng),理解能力強(qiáng),能夠熟練掌握劇本內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),并具有一定的隨機(jī)應(yīng)變能力。經(jīng)過(guò)我們的培訓(xùn),SP能夠準(zhǔn)確地模仿患兒家長(zhǎng)敘述病情,效果逼真,對(duì)于考察學(xué)生的問(wèn)診技巧,提高學(xué)生對(duì)疾病的診斷能力,以及加強(qiáng)學(xué)生與家長(zhǎng)溝通的能力都起到了極大的作用。SP還可以給學(xué)生評(píng)分,并對(duì)其問(wèn)診技巧進(jìn)行反饋,同時(shí)起到病人、教師和評(píng)估者的多重作用。

綜合醫(yī)院的兒科出于自身發(fā)展等原因多采用發(fā)展特色專(zhuān)業(yè)的模式,導(dǎo)致各專(zhuān)業(yè)發(fā)展不平衡、病房病種相對(duì)較少,單純病房見(jiàn)習(xí)無(wú)法滿(mǎn)足兒科臨床見(jiàn)習(xí)要求。因此,我們將門(mén)診+病房的模式應(yīng)用于臨床教學(xué),利用門(mén)診病人流動(dòng)性較大、病源豐富的優(yōu)勢(shì),力求使學(xué)生見(jiàn)到多種病人,得到更多動(dòng)手機(jī)會(huì)。例如在門(mén)診可以聽(tīng)到肺部羅音、見(jiàn)到腹瀉脫水等典型體征,可以遇到水痘、幼兒急疹等典型病例,還可以進(jìn)行不同年齡階段小兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的測(cè)量,讓學(xué)生對(duì)兒科疾病診療及操作有了感性認(rèn)識(shí),增強(qiáng)了學(xué)習(xí)積極性,達(dá)到了良好的教學(xué)目的[3]。

2.“糾錯(cuò)教學(xué)法”與典型體征示教聯(lián)合應(yīng)用。

兒科學(xué)不同于成人學(xué)科,其體格檢查具有特殊性,正確并熟練掌握兒科查體方法非常重要。傳統(tǒng)的兒科查體教學(xué)方法都是直接教授學(xué)生正確的查體方法,雖然簡(jiǎn)單、直觀(guān),但是有時(shí)并不能使學(xué)生記憶深刻。為此,我們兒科教研室不斷探索新的查體教學(xué)方法。在近兩年的分組見(jiàn)習(xí)中,我們嘗試在新生兒查體教學(xué)中運(yùn)用“糾錯(cuò)教學(xué)法”,即拍攝存在錯(cuò)誤的查體錄像,在給學(xué)生講授正確的查體方法后,讓學(xué)生從錄像中糾錯(cuò),有效利用錯(cuò)誤,通過(guò)設(shè)錯(cuò)——糾錯(cuò)——領(lǐng)悟,讓學(xué)生將正確的查體方法牢記于心。糾錯(cuò)教學(xué)法的應(yīng)用使學(xué)生們快速準(zhǔn)確地掌握了新生兒查體的要領(lǐng),獲得了一定的成功。在此基礎(chǔ)上,我們已申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)教改基金,計(jì)劃制作全面的兒科查體糾錯(cuò)錄像,以作為兒科查體教學(xué)的重要輔助手段。

盡管存在病種偏少的問(wèn)題,但是我科各位醫(yī)師均具有很強(qiáng)的教學(xué)意識(shí),無(wú)論在門(mén)診還是病房,一旦遇到典型體征,立即通知帶教老師帶學(xué)生來(lái)見(jiàn)習(xí)。此外,我們還準(zhǔn)備了各種典型體征示教錄像,以彌補(bǔ)病種不足。這些教學(xué)方法使學(xué)生對(duì)兒科各系統(tǒng)疾病的典型特點(diǎn)都留下了深刻印象。

3.多種教學(xué)方式在臨床操作技能訓(xùn)練中的聯(lián)合應(yīng)用。

作為未來(lái)的臨床醫(yī)生,熟練掌握臨床操作技能非常重要。但由于見(jiàn)習(xí)學(xué)生技能操作不熟練,可能給患兒帶來(lái)痛苦；某些家長(zhǎng)出于保護(hù)孩子的心理,不愿配合見(jiàn)習(xí)生的臨床實(shí)踐,使得醫(yī)學(xué)生在臨床技能培訓(xùn)方面存在很大困難。為此,我們一直致力于臨床技能教學(xué)改革,運(yùn)用模擬技術(shù)彌補(bǔ)不足。如在新生兒窒息復(fù)蘇的教學(xué)中,運(yùn)用新生兒復(fù)蘇模擬裝置,并由帶教老師設(shè)計(jì)各種急救場(chǎng)景,學(xué)生們?nèi)缟砼R其境,從一開(kāi)始的手足無(wú)措到后來(lái)的訓(xùn)練有素,取得了非常好的效果[4]。又如嬰兒喂養(yǎng),以往老師照本宣科,學(xué)生死記硬背。在近年的見(jiàn)習(xí)教學(xué)中,我們?yōu)閷W(xué)生提供奶瓶和奶粉,并設(shè)計(jì)出各種“應(yīng)用題”,讓其根據(jù)不同情況計(jì)算液體量和能量后配奶,學(xué)生們一開(kāi)始往往覺(jué)得很容易,親手操作后才發(fā)現(xiàn)其實(shí)并不簡(jiǎn)單,在計(jì)算和操作中,大家既掌握了臨床知識(shí),又體會(huì)到學(xué)習(xí)的樂(lè)趣。再如頭皮靜脈穿刺、骨髓穿刺等操作,我們均為學(xué)生提供相應(yīng)的模具,讓學(xué)生們有親自動(dòng)手的機(jī)會(huì),大家興趣濃厚,反復(fù)練習(xí)直至技術(shù)熟練,為日后臨床操作打下了良好的基礎(chǔ)。

三、教學(xué)質(zhì)量評(píng)估

（一）教學(xué)質(zhì)量評(píng)估及反饋。

1.我院多年來(lái)嚴(yán)格進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量評(píng)估,院專(zhuān)家督教組聽(tīng)課率達(dá)10％以上,教研室主任及專(zhuān)家聽(tīng)課率達(dá)50％,見(jiàn)習(xí)帶教老師聽(tīng)課率達(dá)100％。通過(guò)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估,對(duì)教師的教學(xué)質(zhì)量及水平給予合理的階段性評(píng)價(jià),使教師獲得綜合、全面的反饋信息以及時(shí)改進(jìn)教學(xué)。

2.作為學(xué)習(xí)的主體,學(xué)生對(duì)于教師授課水平的評(píng)估十分重要。我院要求所有學(xué)生全程參與評(píng)估,通過(guò)有效的評(píng)估,產(chǎn)生正確的導(dǎo)向和激勵(lì)作用,調(diào)動(dòng)教師的積極性,促進(jìn)教學(xué)內(nèi)容和方法的改革,提高教學(xué)質(zhì)量。

（二）學(xué)生理論及技能成績(jī)反饋。

經(jīng)過(guò)多年的努力,多種教學(xué)方式在兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的綜合應(yīng)用取得了良好的效果：參與CBL教學(xué)、門(mén)診教學(xué)及模擬裝置輔助教學(xué)的學(xué)生在病例特點(diǎn)的總結(jié)提煉、邏輯思維和表達(dá)能力及臨床技能操作考核等方面成績(jī)均有明顯提高[324]；接受糾錯(cuò)教學(xué)法及SP教學(xué)的學(xué)生也有良好的反饋,具體考核正在進(jìn)行中。

四、結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,臨床見(jiàn)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從理論進(jìn)入實(shí)踐的第一步,是一位合格醫(yī)師打好臨床基礎(chǔ)的重要時(shí)期。運(yùn)用多種教學(xué)方式進(jìn)行兒科見(jiàn)習(xí)教學(xué),可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用和教師的主導(dǎo)作用,加強(qiáng)和拓寬臨床見(jiàn)習(xí)的深度和廣度,強(qiáng)化學(xué)生的臨床基礎(chǔ)知識(shí)及綜合分析能力,使醫(yī)學(xué)生系統(tǒng)掌握兒科診療技能,為今后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

[1]蔡 耘,唐宗玲,陳惠芹,等.醫(yī)學(xué)生兒科見(jiàn)習(xí)面臨的困難及對(duì)策[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2008,26（1）：1122113.

[2]劉 引,吳良霞.標(biāo)準(zhǔn)化病人在兒科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2009,8（7）：7632764.

[3]張曉蕊,劉 捷,曾超美,等.兒科門(mén)診教學(xué)在綜合醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2011（1）：75276.

[4]劉 瑤,劉 捷,曾超美.模擬裝置輔助教學(xué)在新生兒窒息復(fù)蘇教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,6：95296.

Application of multiple teaching methods in clinical novitiate teaching of pediatrics in general hospital

CHAO Shuang,ZENGChao2mei
（Department of Pediatrics,Peking University People’s Hospital,Beijing,China,100044）

Pediatric clinical novitiate is an important stage in clinicalmedicine.It is the important practical partofmedical education.When faced with difficultiesof clinical novitiate teaching of pediatrics in general hospital,the application of multiple teachingmethods can improve the quality of pediatric teaching effectively.It can also strengthen the students’ability of clinical basic knowledge,andmake studentsbe profi2 cient in the diagnosis and treatment.

pediatrics；clinical novitiate teaching；teachingmethod

G426

A

100221701（2012）0320099202

*通訊作者

2011205

晁 爽,女,博士,主治醫(yī)師,研究方向：兒科學(xué)新生兒學(xué)。

●教學(xué)方法