高尚社

國醫(yī)大師顏德馨教授治療消化道潰瘍驗案賞析※

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（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

顏德馨；驗案；消化道潰瘍

按語：為了弘揚國醫(yī)大師名醫(yī)文化，學習國醫(yī)大師高尚醫(yī)德，傳承國醫(yī)大師臨床技藝，特設(shè)此欄目。請廣大作者參照本期文稿之模板撰寫論文。凡此類論文，均將列入“北京21世紀環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡教育中心十二五科技攻關(guān)項目（No：21C125TCM001）”中統(tǒng)一管理，歡迎來稿！

本刊編輯部

國醫(yī)大師顏德馨教授，勤求古訓，博采眾方，醫(yī)術(shù)高超，驗識俱豐。顏老在臨證時擅長用中醫(yī)藥治療各種疑難雜癥，特別是在用中醫(yī)藥治療消化道潰瘍方面療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機證治的認識和顏德馨教授治療本病驗案賞析，冀以弘揚顏老學術(shù)思想和診療經(jīng)驗，傳承仁術(shù)。

1 病機闡微

王志花等[1]認為肝郁脾虛是本病的重要原因。黃紹剛等[2]認為脾胃虛弱是消化性潰瘍發(fā)病與復發(fā)的根本因素，關(guān)鍵在胃，與肝、脾、腎密切相關(guān)，尤其是肝脾二臟。賀晨雨[3]認為“肝”在發(fā)病中起到了重要作用。認為肝與脾的關(guān)系臨床上以“土不榮木”及“肝木侮土”等為常見，頻繁的七情刺激，特別是憂郁惱怒，引起肝胃不和，肝木乘土，肝失疏泄，氣機阻滯，橫逆犯胃，胃失和降。李予川等[4]認為，情志不暢，肝氣郁滯，橫逆犯胃是病機的關(guān)鍵。根據(jù)“通則不痛，氣血調(diào)和也；不通則痛，氣血郁滯也”的理論，本病乃是因肝氣失于舒暢，脾胃失于升降，氣機郁滯逆亂而致。張亮[5]認為本病其病因源于中焦虛寒，病機為中陽不足，土虛木乘，兼有諸虛。姚杰良等[6]認為脾胃虛寒，溫養(yǎng)失調(diào)，脈絡絀急，是本病病機關(guān)鍵。宋小平[7]認為其病位在胃，與肝有著密切關(guān)系。若肝氣郁而不展，情志不暢，憂郁煩惱，則肝之疏泄失司，橫逆犯胃，導致胃氣郁滯、肝胃不和而致。邵冬珊等[8]認為其病機之關(guān)鍵乃是肝脾氣機失調(diào)，寒熱錯雜于中。李紅等[9]認為，脾胃氣虛，運化失職，水濕內(nèi)停，日久濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊，氣機郁滯，不通則痛是其重要病機。而顏老認為，脾陽失運，氣血不榮，脈絡絀急，氣虛血滯，不通則痛為其重要病因。

2 治則探幽

對于本病的治療，郭梅珍[10]認為治宜健脾益胃，和絡止痛。田澤民[11]認為治宜健脾升清，益氣養(yǎng)胃。王保星[12]認為久病多瘀，治療主張以理氣健脾，活血祛瘀為主。宋丹等[13]認為本病多為脾胃虛弱，升降失司而致本虛標實，寒熱錯雜，治宜辛開苦降，消痞止痛。彭飛等[14]對其病機力崇清代名醫(yī)葉天士“中焦陽氣虛衰說”，認為痛之起因，有“不榮則痛”、“不通則痛”兩端。中陽不足，溫煦失司，胃絡失于溫養(yǎng)，則為不榮而痛；寒涼厚味，暴飲暴食，致使寒濕痰飲之邪內(nèi)生，困遏陽氣，阻滯氣機，中陽失展，則為不通則痛。因此，治療主張通補胃陽，力倡辛甘化陽溫中和辛溫通陽暢中二法。孫光榮[15]認為本病多為脾胃陽虛，升降失常，治宜溫陽健脾以升清，疏肝理氣和胃以止痛。朱宗元[16]認為本病病機以虛為主，治宜溫中健脾，調(diào)氣養(yǎng)陰。姚德才等[17]認為濕熱內(nèi)蘊，灼傷胃絡，可病發(fā)本證，治宜清熱化濕，通絡止痛。甘偉佳等[18]根據(jù)“久病多瘀”、“百病兼痰”，痰瘀互結(jié)的病理特點，常以調(diào)理脾胃，祛痰化瘀之法治之。而顏老在臨床上多以溫中補虛，緩急止痛之法治之。

3 方藥擷萃

對于本病的組方用藥，任彥梅[19]常用自擬愈瘍和胃湯治療，藥物組成：黃芪15g，當歸15g，黨參15g，白術(shù)15g，白芍15g，炙甘草6g，白及15g，丹參15g，蒲公英15g，黃連6g，吳茱萸6g，烏賊骨15g，香附12g。陳健雄等[20]常用中藥方加味百合烏藥湯治療，藥物組成：百合30g，烏藥15g，檀香15g，枳實15g，厚樸15g，丹參20g，炒蒼術(shù)10g，赤芍15g，當歸尾15g，白芍10g，白及20g，蒲公英30g。國醫(yī)大師鄧鐵濤[21]教授常用自擬中藥方治療，藥物組成：黨參18g，白術(shù)12g，茯苓、柴胡各9g，佛手5g，煅海螵蛸15g，甘草5g。王建仁[22]常用自擬潰瘍散治療，藥物組成：黃芪30g，太子參20g，厚樸20g，白芍15g，元胡12g，白及10g，三七粉2g，川貝母12g，瓦楞子15g，黃芩12g，丹參20g，蒼白術(shù)各15g，黃連6g，海螵蛸10g，川楝子10g。而顏老在臨床上常以黃芪建中湯加味治之。

4 驗案欣賞

于某，男，43歲。初診：胃脘痛歷20余年，反復發(fā)作，食糯米而痛減，夜半不能臥，起坐稍緩，畏寒喜暖，面晄神疲，納少便溏。胃鋇檢查：十二指腸球部潰瘍、變形，伴有激惹現(xiàn)象。舌淡苔薄，脈虛弦。久痛必虛，脾陽失運，黃芪建中湯加味主之：

生黃芪30g，桂枝4.5g，杭白芍12g，生姜2片，九香蟲2.4g，大棗4枚，炙甘草4.5g，飴糖30g，茯苓9g。5劑，每日1劑，水煎服。

藥后脘痛大減，夜得安臥，精神亦振，大便已實，守方連服，隨訪年余未作[23]。

5 大師心法

5.1 溫運脾陽 健脾和中 新病多實，久病多虛。該患者病邪久羈，反復發(fā)作二十余年，當屬虛證無疑。寒得溫則舒，病人痛而喜溫喜按，病屬寒證可知。由此可見，按八綱辨證此為虛寒證。責之臟腑，重在脾胃二臟，其病機關(guān)鍵為中陽不足，脾胃虛寒。脾胃為后天之本，氣血生化之源，主受納腐熟水谷，脾陽不足，傷及胃氣，健運失職則氣血無源。一則胃絡失于陽氣溫煦，二則胃絡失于陰血濡潤，以致“不榮則痛”，故病發(fā)胃脘疼痛；寒得溫而散，氣得按而舒，所以喜得溫按；中焦虛寒，脾胃受納運化失常，故納少便溏；胃氣素虛，得谷則胃氣得養(yǎng)以抗邪，所以食糯米而痛減，舌質(zhì)淡，苔薄，脈虛弦為脾胃虛弱，中焦虛寒，土壅木郁之象。脈證合參，當屬中焦虛寒，健運失職。治宜溫運脾陽，健脾和中。故顏老在方中首先選用了黃芪為方中君藥，本品味甘性溫歸經(jīng)脾胃，能益脾補肺，振奮元陽，可健中州、升清陽、行血脈、布精微、養(yǎng)臟腑、統(tǒng)血液，為補氣升陽之良品。《本草正義》謂：“黃芪，補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！薄侗静菡罚骸包S芪，生者微涼，可治癰疽；蜜炙性溫，能補虛損?！薄侗静莘暝础芬仓^：“黃芪，能補五臟諸虛?！睘榱烁玫仄鸬綔剡\脾陽、健脾和中作用，顏老在方中又配以飴糖、茯苓這兩味藥物，飴糖味甘性溫歸經(jīng)脾胃，可補虛溫中，緩急止痛。茯苓味甘而淡，甘則補，淡則滲，能補中氣、健脾胃、滲水濕、調(diào)氣機、益中州，為補中益氣、淡滲化濁之上品。如此相伍，溫中健脾同進，益氣和中共施，升清淡滲并舉，共奏溫運脾陽，健脾和中之功。

5.2 巧用桂枝 滋陰和陽 脾胃為后天之本，氣血生化之源。病邪久羈，脾胃虛弱，健運失職，日久則陰陽俱虛。當此之時，最忌重劑驟補、膩補，以犯虛虛實實之戒。顏老深諳此道，故在方中伍以桂枝湯，此方為醫(yī)圣張仲景《傷寒論》名方，不僅是解肌發(fā)表治外感病良方，而且是治內(nèi)傷雜病陰陽俱損之圣劑。清代醫(yī)家柯琴在《名醫(yī)方論》曾贊曰：“此方為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方也?！狈街泄鹬ξ缎粮市詼兀朴谕ㄐ年?、暖脾胃、行氣血、通經(jīng)絡、止痹痛。《本草思辨錄》曰：“桂枝所優(yōu)，為在溫通經(jīng)脈，內(nèi)外證咸宜，不得認桂枝為汗藥也?！卑咨治犊嗨嵛⒑畾w經(jīng)肝脾，本品一則入肝經(jīng)血分，能化陰補血，和營斂陰，補肝血而養(yǎng)經(jīng)脈，斂陰精以和營衛(wèi)，為肝家要藥；二則能補能瀉，補肝血，斂肝陽，疏脾土，調(diào)肝血以緩攣急，柔肝止痛而治泄瀉。此藥常廣泛用于各種疼痛，如治脅痛之逍遙散；治瀉痢腹痛之四逆散、芍藥甘草湯、痛瀉要方、芍藥湯；治痛經(jīng)、妊娠腹痛之當歸芍藥散等?！侗静輦湟罚骸把a血、瀉肝、益脾、斂肝陰、治血虛之腹痛?！薄侗窘?jīng)》：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，治寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！鳖伬嫌帽酒吩诜街衅淞x有二。一取其與桂枝、生姜相伍，辛甘以化陽；一取其與甘草、大棗相伍酸甘以化陰。如此相伍，則氣血同補，陰陽同調(diào)。

5.3 虛久多瘀 活血通絡 中醫(yī)素有“虛久多瘀，久痛入絡”、“通則不痛，痛則不通”之論。故顏老在溫中健脾、氣血雙補、陰陽同調(diào)的基礎(chǔ)上，又配用了九香蟲這味藥物。此藥又名蜣螂蟲，本品味咸性溫歸經(jīng)肝、脾、腎，在方中既可理氣活血止痛，又可溫中祛寒助陽，臨癥用于治療胸脅痛、胃痛、腰膝痛常獲奇功。顏老在方中用本品與桂枝湯相伍，以暢利營衛(wèi)，通達氣血，以奏其“通則不痛”之義。但本品畢竟為行氣活血走竄之品，該病屬病久極虛之證，為慮其攻伐傷正，顏老在方中用量極輕，只是用了不足3g，足見其辨證之精，用藥之慎。

綜上所述，可以看出。顏老調(diào)治此癥，辨證精心，用藥巧妙。此方溫補相合，陰陽同調(diào)，溫陽之中寓祛寒之意，和陽之中寓化陰之功。方證相符，匠心獨運，故奏功獨勝，長達二十余年之沉疴，旬日竟收奇功。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.18.002

1672-2779（2012）-18-0005-03

北京21世紀環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡教育中心十二五科技攻關(guān)項目[No：21C125TCM001]

2012-08-08）