李云云,郭志強,包 影,周 潔,周 靜,周美茜,張文淼

(溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展、人們法律意識的逐漸加強、醫(yī)學教育改革的推進眾多矛盾凸顯出來,具體體現(xiàn)在如下:(1)醫(yī)學教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重,特別是臨床教學方面,患者拒絕實習、見習學生問診、體檢的情況已成為普遍現(xiàn)象;(2)日益嚴峻的醫(yī)患關系使一部分醫(yī)學生在患者有意無意的拒絕中失去醫(yī)學的從醫(yī)信心及興趣;(3)社會對醫(yī)生的要求越來越高,不僅要有扎實的專業(yè)知識,還應該具備豐富的人文和社會科學知識,良好的人際溝通能力,在這些問題面前我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式顯然已經(jīng)跟不上時代的腳步。文章將學生標準化病人(SSP)結合基于問題的學習(PBL)方法運用于婦產科臨床教學中,通過對比研究了解其在改善學習效率、提高臨床思維能力、增進醫(yī)學生從醫(yī)信心方面的作用。

一、對象與方法

1.對象。選2005級溫州醫(yī)學院到我院參加婦產科臨床見習的臨床醫(yī)學系本科學生共60人作為研究組。選同期在我院見習的2005級本科臨床醫(yī)學系學生共66名作為對照組。

2.教學方法。由經(jīng)過培訓的SSP代替“病人”進行相應的問診、簡單的體格檢查等。每次教學以5-6人為一組,組內圍繞臨床病例的癥狀體征及其所引導出的學習問題,運用所學的專業(yè)知識進行討論、分析,每組推選一人為代表進行分析匯報。

3.評價方法。通過筆試、臨床對SSP的問診、體格檢查、病例書寫等對見習學生的學習效果進行綜合考評;通過問卷形式提出如下問題:(1)對今后從醫(yī)的興趣和信心;(2)對SSP結合PBL教學模式的意見和建議;(3)婦產科見習教學中有何收獲?

二、結 果

1.將SSP結合PBL應用于婦產科臨床見習教學中的優(yōu)勢。(1)筆試成績與往年成績比較。通過曲線圖可以看出SSP結合PBL在臨床見習代教學中的運用不但能有效提高學生的筆試成績,且能有效改善考試成績參差不齊的現(xiàn)象。進一步的分析顯示,通過教學結合,教學組學生對病歷分析的能力明顯優(yōu)于對照組學生。(2)問診的連貫性、體格檢查的手法及步驟的考核。引入客觀結構化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination,OSCE),做為評判標準,結果顯示,SSP結合PBL在婦產科臨床見習代教學中的運用能有效改善見習學生問診過程中思路經(jīng)常中斷、思路混亂的現(xiàn)象,有利于培養(yǎng)學生良好的臨床綜合分析能力;同時在相應體格檢查手法及步驟的考核中顯示,兩者結合運用可以達到絕大多數(shù)學生手法正確,步驟清晰的教學效果。(3)病例書寫的規(guī)范性、合理性。通過系統(tǒng)的、正規(guī)的問診,合理的組內討論,分析使教學組學生對所學知識有了透徹的認識及相應的臨床邏輯思維,因此在病理書寫的規(guī)范性、合理性方面遠遠優(yōu)于對照組學生。(4)從事婦產科工作的興趣調查結果。教學組學生中經(jīng)過不記名問卷調查有意向從事婦產科專業(yè)工作的學生人數(shù)是12名,而對照組僅5人,進一步調查顯示主要是通過SSP的運用使醫(yī)學生在即將踏入臨床一線的過度階段減少甚至杜絕了因為患者的拒絕、不情愿做為醫(yī)學“道具”而對學生心靈造成傷害。PBL教學方法的運用又充分調動了學生的學習興趣和積極性,使他們樹立了從醫(yī)的興趣及信心。(5)問卷調查結果。對60名教學組學生進行問卷調查,共回收問卷59分,有一名學生不愿參與問卷調查,結果有43%的學生希望進一步加強目前的教學方法;51%的學生表示喜歡目前的教學方法;6%的學生則表示影響不大。對此種教學方法的收獲調查顯示78%的學生表示收獲很大特別是在提高其交流能力及應變能力,同時在開闊臨床思維方面起到關鍵的促進作用;19%的學生表示對學習有一定幫助,僅3%的學生表示影響不大。

2.不足。(1)經(jīng)濟投入大。在培訓SSP過程中雖然其投入較培訓普通SP所需的花費及時間的投入均小很多,但總體,如果將此種方法大規(guī)模運用于臨床見習培訓中,其花費仍不可輕視。其次PBL教案的編寫、完善及進行PBL教學的教師的培訓亦需要投入大量的人力及財力。(2)教學難度較大。首先是SSP的培訓過程難度較大,因其不是專業(yè)SP,有學業(yè)的壓力、就業(yè)的壓力,有部分SSP在教學過程中因為種種原因退出,所以人員方面較難固定。其次在PBL的備課方面,最初的起步階段較難,授課的帶教老師必須接受正規(guī)的教學指導,掌握一定的技巧和方法,才能準備良好的PBL教案,在教學中引導學生,誘發(fā)其興趣和積極性。

三、討 論

在醫(yī)患關系日益緊張的今天,越來越多的醫(yī)學生在就業(yè)的選擇上寧可走彎路——千軍萬馬考公務員也不愿從醫(yī),究其原因:(1)醫(yī)生的收入與付出不成比例;(2)醫(yī)患關系緊張的情況下,醫(yī)生這份職業(yè)被很多人誤解,醫(yī)生的品質遭受到質疑;(3)患者對醫(yī)生的猜疑與不信任。因此目前醫(yī)學生的流失越來越突出,這恰好與我國醫(yī)護人員緊張、患者就醫(yī)難相悖。怎樣能在增加醫(yī)學生從醫(yī)信心的基礎上加強其綜合素質是目前亟待解決的問題。

基于問題的學習(Problem-Based Learning,PBL)強調以學生的主動學習為主,而不是傳統(tǒng)教學中強調的以教師講授為主的以授課為基礎的學習(Lecture Based Learning,LBL)。LBL教學模式的主要特點是:大面積培養(yǎng)人才、強調教師的主導作用、注重集體的教育作用等,這種教學模式可以在短期內高效率地培養(yǎng)臨床醫(yī)生,在近30年我國醫(yī)學教育的快速發(fā)展作出了重要貢獻[1]。而PBL教學法有其鮮明特點。PBL并不是側重于問題本身的解決,其特點是打破學科界限,圍繞問題編制綜合課程,以塑造學生的獨立自主性,培養(yǎng)創(chuàng)新力和理解獲取新知識、有效運用知識、解決新問題的能力為教學目標[2-5]。隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展,社會對于醫(yī)學教育提出了更高的要求,集中體現(xiàn)在要求合格的醫(yī)生應該是衛(wèi)生保健提供者、決策者、健康教育者、社區(qū)領導者、服務管理者。21世紀的醫(yī)學人才不僅要有扎實的專業(yè)知識,還應該具備豐富的人文和社會科學知識,良好的人際溝通能力和崇高的職業(yè)道德。這也正是WHO對于21世紀醫(yī)學教育對于培養(yǎng)“五星級醫(yī)師”的最終目標[6]。在這一要求面前,傳統(tǒng)的以單純傳授醫(yī)學知識為特點的教育模式已經(jīng)遠遠不足。同時隨著我國醫(yī)學教育改革的推進,醫(yī)學教育規(guī)模和教育資源之間的矛盾日益加重,特別在臨床教學方面,國內過去大都是請病人幫忙做“道具”,但目前實施的《職業(yè)醫(yī)師法》徹底禁止了這種做法。標準化病人(Standardized Patient,SP)教學應運而生。目前其應用也是大勢所趨,同時也是更符合倫理、人文關懷的選擇。而學生標準化病人(SSP)就是在此基礎上誕生的,SSP相對于SP其有培訓周期短,經(jīng)濟投入小的特點,更適合于我國目前教育資金不足的現(xiàn)狀。婦產科教學有其自身的特點:(1)目前醫(yī)療環(huán)境逐漸惡化,就診孕婦的維權意識及自我保護意識逐漸增強,這就造成許多孕婦拒絕接受見習、實習醫(yī)生檢查、詢問,最終導致帶教任務難以完成,學生的培養(yǎng)及從醫(yī)信心受到影響;(2)很多產科合并癥涉及到很多內外科相關疾病,過多的詢問及查體會導致孕產婦病情加重甚至危及母兒生命;(3)產科許多合并癥都與基礎及臨床多學科有廣泛交叉:很多妊娠并發(fā)癥可導致孕婦及胎兒預后不良;而妊娠又對這些疾病的發(fā)生發(fā)展起到促進作用,伴隨的臨床癥狀相當復雜,但臨床上一個帶教周期并不是能遇到所有的妊娠合并癥患者;(4)產科不僅僅是接生和剖宮產如此簡單,還關系到很多妊娠急癥及并發(fā)癥的處理,所以這就要求產科醫(yī)生除了掌握正常妊娠及分娩的知識外還需要對各種內、外科疾病的分析、處理又一定的見解。婦產科的這些特殊性對教學提出了更高要求。要求在治療過程中醫(yī)生能開放思維,打破學科界限。

本研究顯示SSP結合PBL教學法在臨床教學中的運用能在一定程度上提高醫(yī)學生的從醫(yī)信心,在很大程度上提高了醫(yī)學生的臨床綜合思維能力,為以后更好地服務于臨床奠定了堅實的基礎。但就從醫(yī)信心的解決方面除了在其教育過程中激發(fā)其興趣外,還需要整個醫(yī)療體系的改革和整個社會對醫(yī)生這份職業(yè)的認可和理解。

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