吳 歆,姚定康,湯 瑋,楊曉平,徐滬濟

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院,上海 200003)

診斷學(xué)是運用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學(xué)科,是從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡臨床醫(yī)學(xué)的必修課,是臨床各專業(yè)的基礎(chǔ)。臨床基本技能的獲得主要是通過診斷學(xué),尤其是物理診斷學(xué),這些技能將使臨床醫(yī)生終生受益。在物理診斷的學(xué)習(xí)中,作為臨床技能訓(xùn)練的主要方式,醫(yī)學(xué)生必須到醫(yī)院與病人接觸,通過對真實病人的病史采集、體格檢查才能有效地將課堂內(nèi)容深化、學(xué)習(xí),為將來臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。這也是各大醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生與病人的首次接觸。

目前,對國內(nèi)50所醫(yī)學(xué)院校進行的調(diào)查顯示[1],僅有40%的院校開設(shè)了醫(yī)患溝通類選修課,而且很多存在課程單調(diào)、課時偏少、教學(xué)形式缺乏靈活性等問題,課程的設(shè)計與安排遠不能滿足應(yīng)對復(fù)雜醫(yī)患關(guān)系的需要。而美國、英國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校從醫(yī)學(xué)生入學(xué)就開設(shè)系列必修與選修相結(jié)合的課程[2]:如與病人溝通、病人、醫(yī)患溝通的藝術(shù)等。這些課程的教學(xué)設(shè)計從醫(yī)患溝通技能的分割訓(xùn)練到高度綜合性的訓(xùn)練逐一完成,著重從心理、語言、行為等多角度培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技巧,其主要特點在于醫(yī)患溝通教學(xué)貫穿醫(yī)學(xué)教育全過程。近年來,我國醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象日益突出,醫(yī)患關(guān)系成為社會關(guān)注的熱點。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,目前中國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬起,尤其近兩年,醫(yī)療糾紛發(fā)生率的增長幅度超過100%。所以,面對目前醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通課程現(xiàn)狀,我們必須從物理診斷課抓起,點滴、扎實地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的愛傷觀念,不斷提高醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì),努力構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系。

一、問診:學(xué)會用心溝通

物理診斷的問診學(xué)習(xí),無疑是醫(yī)患之間雙向溝通的交流過程,醫(yī)生通過問診可以從病人處了解到疾病的有關(guān)信息,如主要癥狀、發(fā)病過程、診治情況、既往史、家族史等,這一過程非常重要,只有和病人有效溝通,才能獲得充足的臨床資料。這是醫(yī)學(xué)生與病人的初次接觸,在言語上尤其要注意禮貌、重視技巧,為后續(xù)體格檢查、臨床疾病診治奠定良好的醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)。

(一)保證問診時間,體現(xiàn)醫(yī)療關(guān)懷。

臨床醫(yī)療工作中,有時因工作繁忙,很多醫(yī)生采集病史時,往往會打斷病人,縮短問診時間,如:一位病人說:“我昨晚開始肚子痛,當(dāng)時在看電視,正好演到……”,醫(yī)生擔(dān)心病人說到與病情無關(guān)的內(nèi)容,就趕緊打斷:“是什么地方痛?”從表面上看,這樣做好像節(jié)省了時間,但頻繁地打斷病人,會嚴(yán)重干擾病人敘述病情的連貫性,不僅醫(yī)生會遺漏重要的病史細節(jié),也會讓病人產(chǎn)生醫(yī)生不關(guān)心自己的錯覺。而在物理診斷教學(xué)中,有必要讓學(xué)生養(yǎng)成用充足的時間與病人相處的習(xí)慣,學(xué)會聆聽,使病人充分感受到醫(yī)生的關(guān)心,有利于密切醫(yī)患關(guān)系。

英國醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)有這樣一篇研究報道,該研究在一家大學(xué)附屬醫(yī)院的內(nèi)科門診進行,納入了335例病人,研究設(shè)計很簡單,當(dāng)病人敘述病情時,醫(yī)生一邊聽取病史,一邊用秒表計時(病人并不知情)。醫(yī)生不打斷病人,直到病人停止敘述。結(jié)果發(fā)現(xiàn),在醫(yī)生不打斷的情況下,病人敘述病情平均只需92秒,78%(258例)的病人在2分鐘內(nèi)敘述完畢,超過5分鐘的僅有7例。該研究有效地澄清了長久以來的誤區(qū),即醫(yī)生需要搶先發(fā)問才能保證診療效率[3]?？梢?即使醫(yī)生非常忙碌,在大多數(shù)情況下,也不需要通過打斷病人來節(jié)約時間,這對醫(yī)患雙方彼此信任具有極為重要的意義。

(二)注重問診表達,縮短心理距離。

問診過程中,溝通的廣度和深度對問診的質(zhì)量及診斷的準(zhǔn)確性都將產(chǎn)生影響。所以,采用正確的表達方法在溝通中占有非常重要的地位。物理診斷課中,應(yīng)有意識地訓(xùn)練學(xué)生這方面的能力,達到醫(yī)患有效溝通。

首先,表達要條理清晰,循序漸進。問診一般從主訴開始,逐漸深入有目的、有層次、有順序的進行詢問。如可以先問“您哪里不舒服?”、“您這種癥狀有多長時間?”等等,接著再進行病情發(fā)展、診治過程等進一步問診。把握條理清晰的問診順序,不僅有利于醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)和總結(jié)的時候不會遺漏病史資料,同時病人在醫(yī)生問診過程中也可對自我的情況進一步總結(jié)歸納。其次,學(xué)會運用過渡性語言[4]。在問診兩個項目轉(zhuǎn)換時,學(xué)會運用過渡性語言,以消除病人的困惑,提高病人的配合度。如當(dāng)由現(xiàn)病史過渡到系統(tǒng)回顧的時候可以說“我已經(jīng)問了你很多問題,你也非常的合作,現(xiàn)在我想問問你全身各個系統(tǒng)的情況,以免有所遺漏,這對我了解你的整個健康狀況非常重要”。最后,注意禮貌,態(tài)度謙和。這是人際交往的基本要求,更是醫(yī)患良好溝通的基礎(chǔ)。在問診過程當(dāng)中,要時刻注意基本的禮貌用語,態(tài)度謙和,嚴(yán)禁使用令人反感、急躁、居高臨下甚至侮辱性的言語,真正做到與病人從心溝通。

二、體格檢查:養(yǎng)成愛傷觀念

體格檢查是物理診斷教學(xué)課程中的重點內(nèi)容,通過詳盡的視診、觸診、叩診和聽診,能夠更加直觀的了解疾病的整體情況,從而輔助醫(yī)生進行疾病的診斷和治療。而將愛傷觀念貫穿于體格檢查始終,是建立良好醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵[5]。

在物理診斷課中,我們應(yīng)該讓醫(yī)學(xué)生了解,在體格檢查中樹立“愛傷”觀念,這是取得患者密切配合的前提。首先,必須尊重病人的人格,維護病人的自尊。由于羞怯、生理缺陷等原因,有些病人拒絕或不配合體檢,醫(yī)生應(yīng)耐心解釋,爭取病人配合,決不能強行檢查或喝斥病人服從。同時還需要注意:如動作輕柔,手法準(zhǔn)確;冬天要注意保暖,盡量采取局部暴露,不暴露與檢查無關(guān)的部位,聽診器胸件應(yīng)先溫暖后再進行聽診,雙手應(yīng)捂熱后再進行觸診;對女性患者體檢應(yīng)有2人在場,并讓其他無關(guān)人員回避;體檢結(jié)束后要幫助患者蓋好衣被并致謝。對一些可能引起劇烈疼痛或較復(fù)雜、重要的部位,更應(yīng)特別小心,不可為查得某一典型體征而反復(fù)檢查。否則,不僅會給病人帶來精神上、肉體上的痛苦,還會加重病情,甚至危及病人的生命。

三、反復(fù)練習(xí),樹立信心

由于進行物理診斷學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生都是首次接觸病人,難免會在病人面前缺乏自信。這就需要學(xué)生們在初次接觸病人之前,對問診和體格檢查的正確方法反復(fù)練習(xí),及時請教老師,切忌不懂裝懂。學(xué)生們可相互進行模擬,反復(fù)練習(xí),以避免實際操作時因手法生硬給患者帶來痛苦,甚至挫敗自我信心[6]。當(dāng)學(xué)生問診越流暢,體格檢查手法越嫻熟,患者的信任度也就越高,相互溝通的障礙也會越少,醫(yī)學(xué)生也會漸漸樹立自信,醫(yī)患溝通將走上良性循環(huán)的和諧道路。

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療實踐活動中最基本的人際關(guān)系,這一關(guān)系的協(xié)調(diào)與否直接影響整個醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嵺`活動的展開與良性運轉(zhuǎn)。世界醫(yī)學(xué)之父希波克拉底曾說過,醫(yī)生有“三大法寶”,分別是語言、藥物和手術(shù)刀。從物理診斷課起,我們就要把構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系的概念以及具體舉措灌輸給學(xué)生,使他們踏入臨床的第一步,就樹立良好的愛傷觀念,懂得尊重病人、愛護病人,在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的同時,不斷提高醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的修養(yǎng),為將來從事醫(yī)療實踐工作打下全面而堅實的基礎(chǔ)。

[1]王 琦,黃赤兵,王 潔,等.注意臨床醫(yī)學(xué)教育中對學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(21):2758-2760.

[2]王 瓊,吳小翎.醫(yī)患溝通從醫(yī)學(xué)生抓起[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(1):123-126.

[3]Langewitz W,Denz M,Keller A,et al.Spontaneous talking time at start of consultationin outpatient clinic:cohort study[J].BMJ,2002,325:682-683.

[4]李 聰,遲西琴,幸雅冰,等.淺析問診的語言技巧與倫理要求[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2009,22(1):118-120.

[5]魯 瑾,徐曉璐.在診斷學(xué)教學(xué)中加強愛傷敬業(yè)教育[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2007,6(5):470-471.

[6]施 斌,馬曉紅.加強醫(yī)學(xué)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志,2006,4(8).