倪 彬,王長青

(南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院,江蘇 南京 210009)

從1993年由美國紐約中華醫(yī)學基金會贊助,九江醫(yī)學?？茖W校、華西醫(yī)科大學、浙江醫(yī)科大學(即現(xiàn)浙江大學醫(yī)學院)三校協(xié)作,啟動將標準化病人(Standardized Patient,SP)引進國內醫(yī)學教育的試點工作開始至今,中國高等醫(yī)學院校開展SP工作已近20年了。作為省屬高等醫(yī)科院校的南京醫(yī)科大學,是在國內較早啟動SP項目省屬高等醫(yī)科大學之一,自2003年至今已經(jīng)有近十年時間,并且取得了較為明顯的效果。本文以南京醫(yī)科大學的SP工作為樣本,進行個案回顧分析研究,以求對在臨床教學中更好地應用SP有所啟發(fā)或幫助。

一、南京醫(yī)科大學開展SP工作回顧

南京醫(yī)科大學是一所省屬重點醫(yī)科大學,學校設有17個學院和1個獨立學院,在江蘇、上海、浙江、山東等地擁有24所附屬醫(yī)院和40多所教學醫(yī)院。學?，F(xiàn)有博士學位授權點48個,碩士學位授權點73個,博士后科研流動站5個,學位授權點已覆蓋醫(yī)學、理學、工學、管理學、法學、教育學和文學等7個學科門類,擁有3個國家重點學科、1個國家重點培育學科?；A醫(yī)學、公共衛(wèi)生與預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、口腔醫(yī)學是江蘇省高校優(yōu)勢學科,是一所在醫(yī)學界有較高知名度、特色鮮明的省屬醫(yī)科大學。

南京醫(yī)科大學于2003年開始在本科生的專業(yè)技能培養(yǎng)工作中應用標準化病人進行輔助教學的試驗和實踐,在醫(yī)學院校本科生專業(yè)技能培養(yǎng)模式改革和提高教學質量等方面都取得了比較明顯的效果,受到國內外醫(yī)學教育界同行的關注?；仡櫮暇┽t(yī)科大學近十年中SP工作的發(fā)展歷程,大體上經(jīng)歷了籌劃預備、初步嘗試、反饋改進和提高拓展等四個階段。

1.籌劃預備階段。南京醫(yī)科大學SP工作的籌劃預備階段大致是從2003年到2005年底左右。當時南京醫(yī)科大學正積極醞釀新一輪醫(yī)學本科生培養(yǎng)模式改革。學校有關部門和專家在對國內外SP進展情況進行初步調研后向學校提出啟動SP工作的建議,學校決定進行SP探索和試驗。2003年, 學校擬定了《南京醫(yī)科大學開展標準化病人(SP)工作試點的初步方案》。2006年,南京醫(yī)科大學的SP工作正式啟動。

2.初步嘗試階段。南京醫(yī)科大學SP工作的初步嘗試階段正式開始于2006年。這個工作階段主要包括如下內容:

第一,對參加該項目的有關人員進行專業(yè)培訓。學校SP工作小組首先邀請在該項目的研究中取得豐富成果和經(jīng)驗的北京協(xié)和醫(yī)院的專家來學校對參加SP項目試驗實施的人員進行專業(yè)培訓。該項培訓一共進行了4次,培訓內容主要是關于標準化病人隊伍建設的知識。

第二,社會招募SP候選人員。3月上旬,南京醫(yī)科大學首次向社會招募SP志愿者,具體做法是通過在本市的都市報上發(fā)表介紹有關標準化病人隊伍的組成、工作內容及意義和該項目研究對醫(yī)學院校臨床專業(yè)學生實踐技能培養(yǎng)的特殊作用等內容信息的文章,向社會宣傳普及介紹該項工作的意義和價值。同時說明“南京醫(yī)科大學也已經(jīng)在開展這項工作,有意向的人員可以與該校有關部門進行聯(lián)系”,在文章結尾提供應征基本條件和聯(lián)系電話[1]。

第三,對應募人員進行面試篩選。應募人員的條件參差不齊,為了適應SP的特殊需要,南京醫(yī)科大學SP項目小組根據(jù)SP工作性質及需要,從應聘目的、語言表達能力、邏輯思維能力等方面對應聘者進行面試,層層把關。從應募人員中選擇年齡在40-60歲之間,思維清晰,語言表達能力強的應征者作為初試合格者進入下一環(huán)節(jié)。通過面試初選的人員只是進行聘前培訓的對象。

第四,對初試合格者進行聘前培訓。由于SP承擔著十分專業(yè)的配合性工作,所以對這些未來SP的培訓也就非常專業(yè),整個培訓過程分為三個階段:(1)基礎知識階段:包括SP工作的模式、內容;人體結構學知識、人體生理學知識、疾病概論知識等。(2)臨床知識階段:包括疾病的癥狀學、內科腹部疾病、外科急腹癥等。(3)SP專業(yè)技能培訓階段:SP工作技巧及模擬演練,包括病史表述技巧、體格檢查、常見疾病的模擬及評判等。

每一個階段的培訓結束后, SP 工作小組均按照設定的標準對每個培訓對象進行考核。只有考核通過者方能進入下一階段的培訓。聘前培訓全部結束后,SP小組還要對他們進行一次SP全面技能考核,主要考核作為SP的病例扮演能力、對學生表現(xiàn)的評判能力等。只有通過全面技能考核者才能被聘為標準化病人。

第五,辦理SP聘用手續(xù)。5月中旬,南京醫(yī)科大學舉行聘請儀式,正式聘請了36名SP人員。聘用SP這一環(huán)節(jié)主要包括兩個內容,一是與應聘人員簽訂有關合同協(xié)議,以文本形式明確甲乙雙方的責任、權力和義務以及其他必須有文書明確固化的事項,以便為以后的管理工作提供依據(jù);二是舉行“南京醫(yī)科大學標準化病人(SP)聘請儀式”,以增強參加這一項目的SP的榮譽感和責任心。

第六,對SP進行專業(yè)培訓。SP受聘以后還要根據(jù)不同教學任務接受進一步的專業(yè)培訓。南京醫(yī)科大學對SP專業(yè)培訓主要包括:一是以強化其病例的扮演能力、溝通能力及評判能力的綜合性基礎技能培訓;二是在SP參與醫(yī)學專業(yè)本科生技能培養(yǎng)的教學工作之前,臨床教學老師根據(jù)不同的教學任務,對SP進行專項培訓,如病史采集及評判交互模擬、體格檢查、醫(yī)患溝通情景模擬等專業(yè)表演技能的培訓。要強調的是,對SP的專業(yè)技能培訓必須反復強化訓練,才能使SP在教學工作中符合工作要求。

第七,實際使用SP并及時做好工作記錄。SP接受并通過所有專業(yè)培訓后,就可以逐步介入本科生專業(yè)技能培養(yǎng)教學工作。在接受和承擔每一項教學任務的過程中,有關專業(yè)研究和教學人員應當對SP的表現(xiàn)水平以及可以提高完善之處予以書面的記錄,注重積累第一手資料,以便完善和提高該項目的水平和效果。如工作過程中發(fā)現(xiàn)SP存在明顯的不符合教學要求表現(xiàn),專業(yè)教師應采取適當方式予以糾正,以保證該教學活動的正常有序進行。

3.總結改進階段。在SP參加本科生專業(yè)技能教學工作后的一個階段(如一學期或一年)后,南京醫(yī)科大學的教學管理部門按照計劃對SP工作的進展和效果進行調查和總結?！罢{查”是“總結”的基礎。南京醫(yī)科大學SP工作的調查對象和內容主要包括:

第一,對參加該項目學生及其學習效果調查。南京醫(yī)科大學對參加該項目學生的調查是采用無記名問卷形式進行的。其內容主要包括學生對SP應用效果的總體評價、SP應用與課堂教學的真實性、提高學生主動參與課堂教學的積極性、促進對教學內容的掌握作用、提高學生問診技巧的效果、提高學生醫(yī)患溝通能力的效果以及增強學生臨床實踐的信心等方面。

第二,對參加該項目的專業(yè)教師及其教學效果的調查。南京醫(yī)科大學對參與SP項目研究的專業(yè)臨床教師的調查也是采用無記名問卷的形式進行的。調查的內容主要包括:SP應用的評價對教學模式創(chuàng)新積極意義、SP與提高臨床實踐效果的關系、應用SP于本科生專業(yè)技能培養(yǎng)教育對教學效果的影響、SP對學生學習臨床實踐課程興趣的影響、SP對提高學生臨床實踐課程內容直觀性的關系、應用SP對臨床實踐課堂氣氛的關系和影響等。

第三,對參加SP工作的SP體會和建議的調查。南京醫(yī)科大學通過多種方式對SP項目中SP進行調查。調查的內容主要包括:SP對參加該項目社會意義的認識、SP參加該項目的目的和期待、SP對參與該項目工作的感受、參加該項目的SP家庭成員或其他比較親近的人對SP工作的認識和看法、SP對目前工作環(huán)境條件及勞動報酬的評價、SP對該項目工作的具體感受、以及SP對該項目教學活動中的教師、學生的評價和建議等等。

通過上述調查,南京醫(yī)科大學SP工作組得以比較客觀全面地了解SP的真實情況,據(jù)以總結規(guī)律,為提高和拓展SP工作奠定堅實基礎。

4.提高拓展階段。2008年3月,南京醫(yī)科大學進行了第二次標準化病人的招募,標志著該校SP工作進入提高拓展階段。南京醫(yī)科大學目前聘有48位SP,他們主要參與該校臨床和醫(yī)學人文類課程的教學考核以及客觀結構化臨床考核(Objective Structured Clinical Examination,OSCE)等教學環(huán)節(jié)[2],主要有以下幾方面拓展:

第一,拓展了SP應用領域。2008年第二次招募SP后,學校依照國際普遍認同的生物—心理—社會醫(yī)學模式,進一步強化教學改革,將醫(yī)學教育的重心逐步向醫(yī)學人文素質培養(yǎng)傾斜,SP的應用也順應這一趨勢,由局限于臨床技能教學推廣到醫(yī)學人文類課程,不僅在課堂教學中培訓SP鍛煉學生對于醫(yī)患溝通的親身體驗和臨場應對,更在客觀結構化臨床考核的多站式考核中增設“醫(yī)患溝通站”,檢驗學生和病患家屬溝通的能力[3]。目前,南京醫(yī)科大學SP的應用領域已拓展到:臨床課程教學(診斷學)、醫(yī)學人文課程教學(醫(yī)患溝通)、臨床示范教學、學生技能培訓、臨床技能考核、實習生下點前的技能培訓、實習中期教學檢查、實習帶教過程中實習生出科考核、畢業(yè)實踐技能多站式考核、附屬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、醫(yī)院內臨床技能競賽、護患溝通的培訓及考核等方面,幾乎涵蓋了臨床專業(yè)課程學習的所有教學環(huán)節(jié)。

第二,SP病例數(shù)量和專業(yè)范圍的拓展。據(jù)文獻報道,一些醫(yī)學院校的SP每人只需準備1-3個病例。由于病例數(shù)較少,不僅容易重復,而且會導致泄題及對學生考察不夠全面。南京醫(yī)科大學聘用的SP每人至少要準備兩個科的病例,每個科選取病種不少于5個,且有經(jīng)專家討論制定的病例庫,內容包含內、外、婦、兒四個大科,每次考核時提前一天從病例庫中抽取病例,在專家指導下預先準備。這種準備模式大大增加了考核的全面性、隨機性,有助于學生增強對各科病種的理解和認識[4]。

第三,管理深度和廣度的拓展。經(jīng)過幾年的實踐和探索,南京醫(yī)科大學對SP管理的深度和廣度等方面都有了明顯的拓展。這些拓展主要有:(1)教務部門制定了“SP工作規(guī)范”,以明確SP在工作時應該遵守的原則,指導SP按照學校的預定計劃完成教學任務。(2)對標準化病人實行了分級管理,即根據(jù)對SP技能考核的結果,將SP分為A、B兩級,其中A級為優(yōu)秀,B級為良好,一方面是在報酬待遇方面有所區(qū)別,以體現(xiàn)社會主義分配原則,另一方面是在教學應用中安排承擔的任務有所區(qū)別,以求有效的提高應用SP進行教學的實際效果。(3)引導SP進行自我管理。SP隊伍是一支相對松散的教學隊伍,加強其自身管理有利于增進SP之間的交流,增強SP隊伍的凝聚力。將SP隊伍分為幾個小組,每組設立小組長,小組長負責協(xié)調組員的日常教學工作的參與、課后交流等工作。

南京醫(yī)科大學第二輪招聘的SP已經(jīng)三年了,SP的應用效果更加明顯、SP隊伍質量有明顯提高、應用領域更加拓寬、管理工作更加規(guī)范、各方關系更加順暢、學生和教師都更加滿意。

二、高等醫(yī)學院校應用SP工作的趨勢分析

南京醫(yī)科大學近十年的SP工作經(jīng)歷了預備籌劃、初步嘗試、總結改進等階段,目前處于提高拓展階段。這一歷程基本上反映了中國省屬高等醫(yī)學院校SP工作的發(fā)展歷程。根據(jù)南京醫(yī)科大學的經(jīng)驗和相關院校SP的文獻記載,我們認為中國省屬高等醫(yī)學院院校的SP工作將出現(xiàn)以下幾個發(fā)展趨向:

1.SP隊伍建設更符合中國的國情和文化。美國誕生SP輔助教學方式的最初目的是以經(jīng)過訓練的表演者代替真實病患在教學及考核過程中提供問診與體格檢查。這種教學方式要求SP能提供水平穩(wěn)定的問診查體模型,以保證教學質量的穩(wěn)定、維護考核的公平。這是國外醫(yī)學教育中普遍強調的因素之一。我們認為,美國醫(yī)學教育界關于SP經(jīng)過訓練的表演能夠代替真實病患并提供水平穩(wěn)定的問診查體模型的要求,應該是SP達到理想狀態(tài)下的情況。這在尚處于試驗推廣階段的中國省屬高等醫(yī)學院校來說有較大的難度,因此我們將更多地從實際出發(fā),拓展SP輔助教學內涵,在平時增加SP教學輔助的課時和涉及課程的深度和廣度,將SP從美國模式的“絕對標準化”中解放出來,更加符合中國的國情和文化,接受“標準化即差異化”的觀念,在SP的應用中更多地體現(xiàn)模擬真實醫(yī)療環(huán)境的情境,依據(jù)SP本身生活工作背景的不同,表演不同身份的病患的言行舉止,讓學生在和各種身份性格的SP交流學習的過程中鍛煉應對真實病患的能力。

2.SP的培訓、管理和應用將更加趨向區(qū)別化。在SP的三個工作層面中,現(xiàn)有SP經(jīng)過系統(tǒng)化培訓,均能完成“提供病史和體格檢查者”工作,絕大部分能達到“評估者”要求,但要求所有SP都能達到“指導者”的要求則難度較大。盡管臨床專業(yè)教師及管理人員盡了最大努力,似乎也很難在短期內達到完全理想的要求。我們認為:中國省屬高等學院校在SP管理運行工作中將一方面要求臨床專業(yè)專家老師加強實際使用中的輔助點評指導;另一方面將更多地對SP采用分級管理和加大評點指導相結合的方法來提高應用SP的實際效果。南京醫(yī)科大學在SP的日常管理中一方面對標準化病人實行分級管理即根據(jù)SP技能考核的結果對SP實行分級管理和在教學應用中區(qū)別應用;另一方面則在示范教學、中期考核等公開教學中由臨床教學專家進行點評指導,通過兩者結合的區(qū)別化管理方法,在實踐中已經(jīng)取得的良好效果。這種區(qū)別化的管理理念和方法可以為其他院校提供參考借鑒。

3.SP隊伍建設的目標和措施將更加注重長期化。目前高等醫(yī)科院校的SP多為志愿工作,缺乏有力的管理手段和有效的獎懲措施,多依賴相關管理部門的情感聯(lián)系。而且SP本身又具有穩(wěn)定性不足的欠缺,常因自身、家庭或單位原因退出SP隊伍。學校為了滿足日常教學工作的需要,必須不斷招募培訓SP,在一定程度上造成了教育資源的流失和浪費。我們認為,高等醫(yī)學院校在SP工作中將更加注重其戰(zhàn)略性。因為能否應用SP進行輔助教學將是不久的將來評價醫(yī)學高等院校教學層次的指標之一。為了實現(xiàn)這個戰(zhàn)略目標,各高等醫(yī)學院校將更加注重SP隊伍的建設,有關政策性措施也將更加注重其長期效果,以實現(xiàn)既穩(wěn)定SP隊伍,又充分發(fā)揮更大效益的目標。

4.SP的實際應用范圍將更加開放化。在美國醫(yī)學高等院校的SP項目中,經(jīng)過嚴格培訓的SP可承擔并完成如女性SP的婦科檢查、男性SP的下身檢查等項目。由于文化傳統(tǒng)等因素,在我國目前還無法做到。我們認為,這種情況肯定會隨著SP項目被社會的理解和認可而逐漸改變。SP的實際應用方位肯定會更加開放化,因為從醫(yī)學教育的專業(yè)角度來說,無論是婦科檢查還是男性的下身檢查,都是醫(yī)學專業(yè)教育中不可缺少的知識部分,是科學研究的范疇,不應當由于文化的差異而存在禁區(qū)。當然,這可能需要較長期的過程,但SP實際應用范圍將更加開放化的趨向將是不可避免的。

特別鳴謝:本文的選題、資料收集、撰寫及修改等,本人的導師、南京醫(yī)科大學副校長王長青教授均給予了精心指導;南京醫(yī)科大學王錦帆、季曉輝、陳勇和黃華老師在資料收集等方面提供了非常重要的幫助,謹此表示真誠的感謝。

[1]我校聘請首批標準化病人[DB/OL].http://youth.njmu.edu.cn/s/26/t/56/12/33/info4659.htm.

[2]南醫(yī)大有群“裝病”老師.[DB/OL].http://www.yangtse.com/jy pd/jyxw/200803/t20080319-422988.htm.

[3]“標準化病人”出現(xiàn)在我校醫(yī)患溝通課的課堂[DB/OL].http://youth.njmu.edu.cn/s/26/t/56/0d/b7/info3511.htm.

[4]蔡心軼.“標準化病人”半天扮演13種病人角色[N].揚子晚報,2011-6-17(C10).