杜文津，陳晉文，陳大偉

空軍總醫(yī)院干部病房神經(jīng)科，北京 100142

老年癡呆是老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中的一個(gè)重點(diǎn)及難點(diǎn)。鑒于疾病的特殊性(確診相對(duì)困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等)，在以往的本科教學(xué)中，教師多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即從病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療原則及預(yù)后等方面對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)闡述，學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)僅停留在被動(dòng)接受階段，教學(xué)效果不夠理想。作為第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，我們?cè)诮虒W(xué)改革實(shí)踐中，將以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case based learning，CBL)［1］模式應(yīng)用于老年癡呆臨床教學(xué)，較好地解決了目前臨床教學(xué)中所存在的實(shí)際問題，顯著提高了教學(xué)質(zhì)量。

1 CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

CBL是基于以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problembasedlearning，PBL)［2］理念與臨床教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合而發(fā)展形成的全新教學(xué)模式。CBL教學(xué)模式的核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)。“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”為學(xué)生提供模擬臨床環(huán)境，幫助學(xué)生盡早形成臨床思維;“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”可提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，培養(yǎng)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力［3］。

CBL以典型病例討論為內(nèi)容的教學(xué)模式使學(xué)生的理論知識(shí)和臨床應(yīng)用相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生在臨床實(shí)踐中面對(duì)具體病例時(shí)，如何收集、了解病情，如何從錯(cuò)綜復(fù)雜的病情中準(zhǔn)確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力，比傳統(tǒng)灌輸式的臨床教學(xué)模式具有優(yōu)勢(shì)［4-5］，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，有效提高了教學(xué)質(zhì)量。

2 CBL教學(xué)模式在老年癡呆教學(xué)中的應(yīng)用

2．1 編寫導(dǎo)學(xué)材料［6］

選擇癡呆典型病例是CBL教學(xué)模式實(shí)施的關(guān)鍵，可以選擇現(xiàn)有病房、門診患者，也可采用多媒體、視頻、標(biāo)準(zhǔn)化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們選擇既往資料完善的確診病例，即同時(shí)具備癡呆典型的臨床表現(xiàn)和病理資料，制作成多媒體形式。病例的選擇應(yīng)有利于學(xué)生學(xué)習(xí)和思考，難易適中。圍繞教學(xué)大綱基本內(nèi)容及重點(diǎn)、難點(diǎn)設(shè)計(jì)問題，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當(dāng)涉及病理生理、解剖和病理等基礎(chǔ)知識(shí)，用于引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。問題的設(shè)計(jì)應(yīng)是難度遞進(jìn)式的，注意知識(shí)點(diǎn)之間的聯(lián)系和邏輯關(guān)系，注重問題的形式多樣性和生動(dòng)性，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2．2 實(shí)施步驟［7］

2．2．1 學(xué)生預(yù)習(xí) 教師將病例及問題提前有計(jì)劃地展示給學(xué)生，便于學(xué)生課前預(yù)習(xí)、查閱資料，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)、思考的能力。鼓勵(lì)學(xué)生在可能的情況下預(yù)先接觸患者，增加對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，在學(xué)習(xí)導(dǎo)學(xué)材料時(shí)發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，勇于發(fā)現(xiàn)并提出自己認(rèn)為的難點(diǎn)、重點(diǎn)問題，以備進(jìn)行課堂討論。

2．2．2 教師講解 在學(xué)生預(yù)習(xí)自學(xué)基礎(chǔ)上，由教師圍繞病例進(jìn)行講解，講述要點(diǎn)以學(xué)生在學(xué)習(xí)上可能出現(xiàn)的疑點(diǎn)和難點(diǎn)為主。教師精講評(píng)論是CBL教學(xué)模式的重點(diǎn)，力求將知識(shí)系統(tǒng)化、要點(diǎn)綱目化、技能操作形象化及實(shí)驗(yàn)化，不僅要把根據(jù)典型病例提出的問題全部解決，充分體現(xiàn)對(duì)病例的診斷治療思路，而且為深入學(xué)習(xí)更深層的知識(shí)起到承上啟下的作用。

2．2．3 具體查看典型病例 讓學(xué)生講解預(yù)習(xí)病例的體會(huì)，闡述相關(guān)問題，帶著問題進(jìn)一步完善病史和體格檢查。針對(duì)學(xué)生的問題及具體操作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)，教師有針對(duì)性地進(jìn)行講解，并要求學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，結(jié)合病例進(jìn)行認(rèn)真思考，列出分析要點(diǎn)和討論提綱，準(zhǔn)備隨后進(jìn)行的課堂討論。

2．2．4 多步驟討論 討論是CBL的主要形式，也是核心。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。討論可分階段進(jìn)行。首先討論學(xué)生自己提出的問題，盡可能做到人人有見解、人人有發(fā)言。然后教師啟發(fā)、點(diǎn)撥和置疑，鼓勵(lì)學(xué)生間有不同意見時(shí)進(jìn)行辯論。最后由學(xué)生嘗試組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，提出初步結(jié)論，由學(xué)生分組結(jié)合病例系統(tǒng)講解該疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療。教師根據(jù)學(xué)生的討論情況，有針對(duì)性地給予指導(dǎo)。學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容達(dá)成共識(shí)，并與其他學(xué)生分享知識(shí)。

2．2．5 教師總結(jié) 重點(diǎn)在于對(duì)病例如何分析、如何做出診斷和鑒別診斷，對(duì)討論中有代表性的問題作出合理解答。教師進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，判斷是否達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。

2．3 具體案例

我們?cè)谡n前準(zhǔn)備了幾個(gè)癡呆典型病例并設(shè)計(jì)若干問題，讓學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)學(xué)雜志等途徑查找資料，課堂上分小組討論，教師引導(dǎo)、總結(jié)。使學(xué)生充分參與，既活躍了課堂氣氛，又加深了對(duì)于本病的理解和掌握，取得了較好的教學(xué)效果。下面我們通過一個(gè)具體案例來說明CBL在老年癡呆教學(xué)中的應(yīng)用。

例:老年男性，科技干部，進(jìn)行性認(rèn)知障礙15年?；颊?993年(73歲)開始出現(xiàn)記憶力減退，以近記憶力減退為主，對(duì)新近發(fā)生的事情容易遺忘，如當(dāng)天吃過的飯不能記憶、剛剛做過的事或說過的話不記得、購(gòu)物付款后忘記拿所買的東西、讀報(bào)看電視后不能回憶其中的內(nèi)容等。遠(yuǎn)記憶力尚可，如能清楚講述與老伴剛剛結(jié)婚時(shí)的生活及自己小時(shí)侯的事情。工作效率減低，不能正常閱讀和撰寫文章，日常生活尚可自理。之后記憶力減退逐漸加重，經(jīng)常丟失物品、忘記熟人的名字、不能辨認(rèn)回家的路并走失過一次。有自言自語及強(qiáng)迫癥狀，每日夜間不眠，自行整理書桌持續(xù)數(shù)小時(shí)，并要到單位上班(事實(shí)上早已退休在家)，對(duì)家人的勸阻大發(fā)脾氣。1999年(79歲)遠(yuǎn)、近記憶力均減退，重復(fù)語言，計(jì)算不能，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)減少。2000年(80歲)開始吞咽差、進(jìn)食困難，有過1次癲癇發(fā)作。2002年(82歲)出現(xiàn)命名性失語，逐漸語言減少，肌張力增高明顯，臥床。2008年(88歲)并發(fā)肺部感染，死亡。臨床初步診斷:阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)。

問題1:什么是認(rèn)知功能障礙?

問題2:AD認(rèn)知功能障礙的特點(diǎn)是什么?診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?病歷還需補(bǔ)充那些資料?

問題3:AD的病理及發(fā)病機(jī)制是怎樣的?

問題4:哪些疾病可以出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙?怎樣與AD相鑒別?

問題5:AD目前的治療方法有那些?

以上幾個(gè)問題把AD章節(jié)的教學(xué)要點(diǎn)都概括了。學(xué)生課前通過查閱資料，自學(xué)相關(guān)內(nèi)容。教師分析病例過程中，對(duì)患者臨床表現(xiàn)給予解釋，如強(qiáng)調(diào)患者病程初期以近記憶力減退為主是AD典型的首發(fā)癥狀，另外患者還逐漸出現(xiàn)閱讀理解受損、運(yùn)用語言能力下降、空間定向障礙、計(jì)算力障礙、精神行為異常及錐體外系癥狀、癲癇發(fā)作等;講解對(duì)應(yīng)的病理生理機(jī)制;把患者體格檢查和輔助檢查資料給予補(bǔ)充，重點(diǎn)在于神經(jīng)系統(tǒng)體征、頭顱影像變化及神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果;確定診斷時(shí)提供病理資料，展示病理圖片;結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)講述AD與其他癡呆疾病的鑒別及其治療。教師將講解病例與解答問題融會(huì)貫通，并非直接給出問題答案。學(xué)生結(jié)合自學(xué)及教師講解，具體闡述、解答上述問題及自己的問題，準(zhǔn)備進(jìn)行討論。在隨后的討論中，令人可喜的是，學(xué)生們圍繞病例和問題提出了許多目前關(guān)于癡呆新的見解，如DSM-V對(duì)認(rèn)知障礙診斷的新標(biāo)準(zhǔn)、AD生物標(biāo)志物的研究、AD藥物治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等。最后，由學(xué)生分組，系統(tǒng)、全面地歸納各個(gè)問題的答案，并與其他學(xué)生分享知識(shí)，教師總結(jié)診斷癡呆的臨床思路。

3 CBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)

CBL教學(xué)模式能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。興趣是最好的老師，學(xué)生對(duì)鮮明的、有特色的臨床病例十分感興趣，所以教師應(yīng)盡量選擇生動(dòng)的、典型的病例［8］。介紹病例以講故事的形式入手，有目的地設(shè)計(jì)情節(jié)，緊緊扣住學(xué)生心弦，使課堂氣氛活躍。例如:介紹患者有記憶力障礙時(shí)，可以講述患者變得總是忘記吃藥、忘記重要約會(huì)等;介紹患者有視覺失認(rèn)，可以講述患者不認(rèn)識(shí)鏡子中的自己、對(duì)著鏡子說話、與鏡子中的人物分享水果等;介紹患者有視空間障礙時(shí)，可以講述患者在熟悉的環(huán)境中迷路，或者展示患者畫時(shí)鐘、畫房子的圖片(圖片內(nèi)容有部分忽視);介紹患者有行為異常，可以講述患者變得不修邊幅、喜歡夸夸其談、無故懷疑配偶有外遇、甚至隨地大小便等。使枯燥的醫(yī)學(xué)術(shù)語通過典型病例的情節(jié)表現(xiàn)出來，使抽象變得具體、復(fù)雜變得簡(jiǎn)單，又具有真實(shí)性和啟發(fā)性，有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

CBL要求學(xué)生主動(dòng)提出問題、自己尋找答案，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)獲取知識(shí)的能力得到增強(qiáng)。在尋找答案過程中，學(xué)生熟悉了使用互聯(lián)網(wǎng)、學(xué)習(xí)論壇、圖書館、文獻(xiàn)檢索等多種途徑，使學(xué)習(xí)的廣度和深度提高了。CBL通過學(xué)生對(duì)病例的診斷、鑒別診斷和治療，鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，有助于培養(yǎng)良好的臨床思維。CBL鼓勵(lì)學(xué)生互相學(xué)習(xí)、討論與交流，培養(yǎng)了學(xué)生良好的溝通能力和合作意識(shí)。這些對(duì)于提高學(xué)生今后的臨床工作能力非常有利［9-10］。

［1］和水祥，王淵，任牡丹，等．談消化內(nèi)科學(xué)CBL教學(xué)病例庫(kù)的建立及應(yīng)用［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2009，23(1):32-34

［2］任延平，黃若文，韓亞利．基于全科醫(yī)學(xué)理念開展老年病教學(xué)模式改革研究與實(shí)踐［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(6):661-664

［3］陳菊祥，盧亦成，陳超，等．CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］．西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18(1):207-209

［4］吳穎，王軍凱，姚定康，等．八年制新概念CBL課程模式的構(gòu)建與應(yīng)用初探［J］．中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(9):64-66

［5］陶嵐，唐彧，朱銘頤，等．CBL教學(xué)法在口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］．上?？谇会t(yī)學(xué)，2011，20(2):209-212

［6］郭貴龍，李卓英，胡孝渠．案例教學(xué)法在腫瘤外科教學(xué)中應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)研究［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(9):1219-1221

［7］黃文，鄭健．CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中的應(yīng)用體會(huì)［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(4):501-503

［8］張榮懷，郭海濤，王曉明，等．老年癡呆教學(xué)體會(huì)［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(5):653-655

［9］Ciraj AM，Vinod P，Ramnarayan K．Enhancing active learning in microbiology through case based learning［J］．Indian J Pathol Microbiol，2010，53(4):729-733

［10］Khosa DK，Volet S E，Bolton J R．An instructional intervention to encourage effective deep collaborative learning in undergraduate veterinary students［J］．J Vet Med Educ，2010，37(4):369-376