吳曉澄，龔海，沈燕，趙茹，萬宇雄

江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)之一［1］。醫(yī)院感染管理就是針對在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過程中不斷出現(xiàn)的感染情況，運(yùn)用有關(guān)的理論和方法，總結(jié)感染發(fā)生的規(guī)律以及為減少感染而進(jìn)行的有組織、有計(jì)劃的控制活動(dòng)。由于醫(yī)院感染管理貫穿于醫(yī)院的整體運(yùn)營和醫(yī)療診療行為的所有環(huán)節(jié)，它的工作范疇既涉及法規(guī)與制度的監(jiān)督管理，也涉及醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素及病原學(xué)的追蹤與監(jiān)測，所以是一項(xiàng)專業(yè)性與管理職能相輔相成的系統(tǒng)工作。

由于醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋面廣、內(nèi)容復(fù)雜，涵蓋醫(yī)院消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、醫(yī)院感染發(fā)生高危因素及干預(yù)、感染病例監(jiān)測、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及抗菌藥物合理應(yīng)用分析等多個(gè)方面［2］，其流程復(fù)雜，需要統(tǒng)計(jì)分析大量數(shù)據(jù)。傳統(tǒng)的手工處理既不全面，也不完整，且效率低下［2］，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于當(dāng)今信息時(shí)代發(fā)展的需求。因此，掌握并應(yīng)用先進(jìn)、科學(xué)的監(jiān)控管理手段和方法是目前我們從事醫(yī)院感染管理者共同研究與探討的課題。該文就院內(nèi)感染監(jiān)測管理相關(guān)問題及監(jiān)測管理軟件系統(tǒng)的開發(fā)和應(yīng)用予以探討。

1 院內(nèi)感染監(jiān)測管理面臨的問題

1．1 實(shí)時(shí)性要求高

要控制院內(nèi)感染的暴發(fā)和流行，使之扼殺在萌芽狀態(tài)，就必須在醫(yī)院感染控制的日常管理過程中注意實(shí)時(shí)性，引入預(yù)警機(jī)制，實(shí)時(shí)監(jiān)測和預(yù)防，及時(shí)收集院內(nèi)感染信息，以最快的速度作出感染控制管理決策。

1．2 信息采集被動(dòng)

在傳統(tǒng)的管理過程中，院內(nèi)感染信息的采集往往依靠各科室醫(yī)護(hù)人員通過電話或書面報(bào)告的形式，逐級上報(bào)到感染控制科。感染控制科的工作人員根據(jù)收集的情況分析整理，形成統(tǒng)計(jì)報(bào)告送給主管領(lǐng)導(dǎo)。信息的采集被動(dòng)、滯后，管理決策人員難以主動(dòng)獲取相關(guān)的醫(yī)療、環(huán)境等信息，管理決策效率低、準(zhǔn)確度差。

1．3 數(shù)據(jù)采集量大

由于醫(yī)院感染影響因素多，信息來源涉及患者的治療信息尤其是有創(chuàng)和介入性治療信息、原發(fā)疾病的診斷信息、檢驗(yàn)和醫(yī)技信息、醫(yī)院尤其是患者所在科室的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)信息等多個(gè)方面，與患者的自然信息也有關(guān)聯(lián)。因此，醫(yī)院感染信息系統(tǒng)具有數(shù)據(jù)流程復(fù)雜、數(shù)據(jù)量大、專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，信息的采集工作量巨大。

1．4 分析統(tǒng)計(jì)困難

如何面對紛繁的數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)所需的全面、準(zhǔn)確的感染監(jiān)控，是擺在醫(yī)院感染管理專業(yè)人員、臨床工作人員、計(jì)算機(jī)專業(yè)人員面前的一個(gè)跨學(xué)科難題。

1．5 信息缺乏深挖掘

信息二次應(yīng)用缺乏靜態(tài)的感染監(jiān)測結(jié)果，往往停留在原始數(shù)據(jù)的層面上，沒有進(jìn)行更多的利用和挖掘［3］。

2 院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

醫(yī)院只有通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，采用信息化手段，加強(qiáng)感染監(jiān)控信息系統(tǒng)的建設(shè)才能有效地進(jìn)行感染的預(yù)防和控制。

目前我院與杭州創(chuàng)業(yè)軟件公司合作開發(fā)了一套醫(yī)院感染管理監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)院感染病例監(jiān)測、環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測、抗生素使用及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測等納入系統(tǒng)管理，構(gòu)成一個(gè)完整的醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這是一套對全院感染進(jìn)行全方位、實(shí)時(shí)監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，大大提高了醫(yī)院感染管理的工作效率，有效地扼制了醫(yī)院感染的發(fā)生。該系統(tǒng)嵌入在我院HIS系統(tǒng)中，是HIS系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，采用Oracle大型數(shù)據(jù)庫技術(shù)，C/S模式，現(xiàn)就該軟件的主要功能介紹如下:

2．1 住院患者感染病歷監(jiān)控系統(tǒng)

該系統(tǒng)可分為三個(gè)部分:病例上報(bào)系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。其工作流程為:

2．1．1 病例上報(bào)系統(tǒng)通過客戶端病例上報(bào)系統(tǒng)嵌入到現(xiàn)有的住院醫(yī)師工作站門戶系統(tǒng)中。在醫(yī)師對患者進(jìn)行檢查診斷后，根據(jù)患者是否有感染，填寫病例上報(bào)卡，并將上報(bào)信息保存到中心數(shù)據(jù)庫中。病例上報(bào)卡主要涉及感染患者資料、疾病診斷、感染情況、易感因素、細(xì)菌培養(yǎng)等內(nèi)容，可從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS、CIS、LIS等系統(tǒng))中直接調(diào)用患者基本資料及感染相關(guān)信息。全院感染病例情況能在第一時(shí)間匯總至醫(yī)院感染科［4］。

對ICU患者感染監(jiān)測主要對成人及兒童ICU的患者進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，上報(bào)導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管留置、呼吸機(jī)使用情況，計(jì)算導(dǎo)尿管使用率和與導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿道感染率、中心靜脈導(dǎo)管使用率和與靜脈導(dǎo)管相關(guān)的感染率、呼吸機(jī)使用率和與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染率。

2．1．2 數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)按設(shè)定的時(shí)間定期從醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中自動(dòng)采集全院所有的感染疑似病例、外科手術(shù)病例、重癥病例和抗菌藥物使用情況信息，與上述信息一起形成完整的系統(tǒng)中心數(shù)據(jù)庫。

2．1．3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)以中心數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，對數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)采集到的信息按特定的指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成相應(yīng)的報(bào)表;可以按一定的指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析全院所有的外科手術(shù)或在院病例感染情況，設(shè)計(jì)感染暴發(fā)預(yù)警機(jī)制。例如:可以設(shè)定科室在一定時(shí)間內(nèi)感染病例數(shù)量預(yù)警，醫(yī)院感染科終端實(shí)時(shí)監(jiān)控界面上對全院各科新舊醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)控、預(yù)警，可迅速發(fā)現(xiàn)病例聚集性發(fā)生的情況，便于醫(yī)院感染專職人員及時(shí)且有針對性地下病房進(jìn)行調(diào)查，避免發(fā)生大范圍暴發(fā)流行。

2．2 院內(nèi)環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測系統(tǒng)

醫(yī)院對圍手術(shù)期使用抗生素制定了相應(yīng)的操作規(guī)程，要求根據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)室藥敏試驗(yàn)結(jié)果來選擇最佳的抗生素治療方案，對預(yù)防用藥、治療用藥按診療小組統(tǒng)計(jì)病原學(xué)送檢率，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與科主任、診療小組年終績效考核掛鉤。同時(shí)，醫(yī)院感染除依靠臨床診斷外，常需病原學(xué)檢查結(jié)果來確診。由此可見，臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的工作在醫(yī)院感染的控制中具有重要的作用。

微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)院內(nèi)感染監(jiān)測工作，在軟件系統(tǒng)中負(fù)責(zé)維護(hù)耐藥菌種，利用臨床細(xì)菌藥敏結(jié)果建立院內(nèi)細(xì)菌譜，并將抗生素與耐藥菌種進(jìn)行對照，設(shè)置耐藥率，在醫(yī)師工作站系統(tǒng)中自動(dòng)讀取耐藥信息，在醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)給予提示，實(shí)時(shí)指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗生素，盡量減少和避免耐藥菌株的產(chǎn)生。耐藥菌，包括MRsA(耐甲氧兩林的金黃色葡萄球菌)、耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(VRSA)、耐萬古霉素的腸球菌(VRE)、革蘭氏陰性菌(EsBL)等種類，通過各種途徑在醫(yī)院中進(jìn)行傳播，增加了醫(yī)院感染的發(fā)生率和住院患者的病死率，是影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一大障礙［5］。在抗生素的強(qiáng)大壓力下，不可避免地產(chǎn)生大量耐藥菌株［6］，因此，對這些耐藥菌株的監(jiān)測有著更重要的意義。在建立微生物實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的基礎(chǔ)上，增加對特殊耐藥菌株的監(jiān)測，將常見耐藥菌株維護(hù)進(jìn)軟件系統(tǒng)，計(jì)算機(jī)根據(jù)錄入的微生物室的藥敏報(bào)告單結(jié)果自動(dòng)做出判斷。微生物實(shí)驗(yàn)室通過設(shè)置一定時(shí)間內(nèi)一定數(shù)量的耐藥菌監(jiān)測結(jié)果，在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)某科室醫(yī)院感染爆發(fā)預(yù)警，醫(yī)院感染專職人員通過網(wǎng)絡(luò)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)某病區(qū)某些患者所送標(biāo)本培養(yǎng)出耐藥菌，立即通知相關(guān)科室，對這些病人進(jìn)行干預(yù)，避免發(fā)生大范圍暴發(fā)流行［7］。

微生物實(shí)驗(yàn)室專職人員還要對環(huán)境微生物進(jìn)行監(jiān)測，錄入醫(yī)院院內(nèi)感染關(guān)鍵部門和關(guān)鍵設(shè)備儀器等消毒衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測的檢驗(yàn)結(jié)果，軟件可對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)評價(jià)，并打印監(jiān)測報(bào)告單和各類統(tǒng)計(jì)圖表和報(bào)表。

依據(jù)微生物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提供的前瞻性監(jiān)測，可準(zhǔn)確地查明和及早預(yù)防感染源，做到快速反應(yīng)，有針對性地提出預(yù)防措施。為感染控制和抗生素的合理使用提供可靠的依據(jù)，降低了感染率和漏報(bào)率，提高了送檢率。

2．3 院內(nèi)三線抗生素分級管理系統(tǒng)

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類實(shí)行分級管理。醫(yī)院感染專職人員在系統(tǒng)中設(shè)置抗生素級別和加星標(biāo)志，系統(tǒng)對設(shè)置好的三線抗生素在醫(yī)師開具醫(yī)囑時(shí)根據(jù)醫(yī)師級別自動(dòng)進(jìn)行判斷，有處方權(quán)的醫(yī)師才可開具醫(yī)囑，主治以上醫(yī)師才可開具三線抗生素。加星標(biāo)志的抗生素，醫(yī)師須填寫使用申請單，提交給科主任，科主任審核后提交院感科，院感科審核通過后才可由醫(yī)師開具。

住院醫(yī)師站系統(tǒng)中內(nèi)嵌合理用藥管理軟件，對醫(yī)師錄入的藥品進(jìn)行合理用藥提示;

系統(tǒng)對I類切口預(yù)防性使用抗生素情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對各種手術(shù)切口類別按診療小組預(yù)防用藥和治療用藥時(shí)限進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果與科主任及診療小組績效掛鉤;

對醫(yī)師抗菌藥物使用率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，與科室簽定責(zé)任狀，考核結(jié)果與科主任及診療小組績效掛鉤。

3 應(yīng)用體會(huì)

醫(yī)院院內(nèi)感染監(jiān)控人員經(jīng)過多年努力，逐步應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)開展院內(nèi)感染各方面的管理、監(jiān)控工作，在平時(shí)實(shí)踐中不斷探索，提出新方法、管理新理念，建立了全院感染監(jiān)控系統(tǒng)，該系統(tǒng)在實(shí)踐中不斷擴(kuò)展和完善。目前該系統(tǒng)與全院績效考評系統(tǒng)相結(jié)合，建立有效的激勵(lì)與約束機(jī)制，并對全院各診療小組使用情況、院內(nèi)感染病例監(jiān)控情況、病原菌送檢情況等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以各種控制運(yùn)行指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，制定考核評價(jià)體系，年終對診療小組、科主任進(jìn)行考評。

信息系統(tǒng)的使用大大提高了醫(yī)院感染管理水平，對醫(yī)院感染的暴發(fā)及時(shí)預(yù)警，同時(shí)加強(qiáng)了抗生素的合理使用，延續(xù)抗生素耐藥的形成，將醫(yī)院感染專職人員從大量繁瑣的資料收集、歸類、統(tǒng)計(jì)工作中解放出來，節(jié)約了大量的人力、物力和財(cái)力，提高了效率效能。

4 院內(nèi)感染監(jiān)測系統(tǒng)展望

筆者認(rèn)為，今后院內(nèi)感染監(jiān)測工作還可從另一個(gè)側(cè)面去考慮，可側(cè)重于院內(nèi)感染性疾病的癥狀監(jiān)測。利用機(jī)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、大型數(shù)據(jù)庫技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的院內(nèi)感染疾病相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行集成，監(jiān)測內(nèi)容可包括臨床癥狀監(jiān)測、藥品信息監(jiān)測、患者流量監(jiān)測等，歸納出在一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院的感染性疾病癥候群，設(shè)定健康預(yù)期值作為基線［8］，一旦監(jiān)測系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)超出預(yù)期值，則給予報(bào)警。只要信息系統(tǒng)中病人主訴符合疾病癥候群癥狀，即可進(jìn)入監(jiān)測流程，進(jìn)入統(tǒng)計(jì)范圍，利用監(jiān)測系統(tǒng)實(shí)時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)分析和反饋;藥品信息監(jiān)測是指按藥物類別統(tǒng)計(jì)出各種監(jiān)測藥物的使用量基線，系統(tǒng)可設(shè)定同期、平均、最高警式戒值三個(gè)參數(shù)用于預(yù)警計(jì)算［9］，一旦某種藥品使用量大增，則提示與該類藥相關(guān)的感染疾病存在暴發(fā)的可能。

感染統(tǒng)計(jì)還可讓管理人員了解引起醫(yī)院感染的主要因素、抗生素耐藥、外用情況，感染發(fā)生與季節(jié)、患者年齡、住院時(shí)間、術(shù)前占床日、抗生素、介入操作、原發(fā)疾病、化療、放療、免疫抑制劑等的關(guān)系。并從系統(tǒng)中提取患者的相關(guān)信息，以完善感染患者的管理［10］。

［1］劉桂英．加強(qiáng)醫(yī)院感染管理確保醫(yī)院醫(yī)療安全［J］．中國民康醫(yī)學(xué)，2006，7(7):567

［2］朱宏，孫樹梅，陳景銀，等．醫(yī)院感染監(jiān)測管理網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的研究與開發(fā)［J］．中國醫(yī)院，2008，12(4):20-22

［3］文翠容，楊坤，李慶虹，等．醫(yī)院院內(nèi)感染監(jiān)測管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)用［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(5):69-71

［4］宮慶月，張學(xué)香，矯玲．醫(yī)院感染管理軟件的開發(fā)與應(yīng)用［J］．中國感染控制雜志，2008，7(2):92-95

［5］俞紅．信息系統(tǒng)在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用［J］．上海護(hù)理，2008，8(4):74-75

［6］茅一平，任玲，周宏．醫(yī)院感染信息化管理軟件的應(yīng)用與展望［J］．中國醫(yī)學(xué)管理，2006，12(12):72-73

［7］張京利，王力紅，馬文暉，等．醫(yī)院感染病例監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(5)，555-557

［8］章澤豹，陳文光，鐘初雷，等．醫(yī)院感染性疾病癥狀監(jiān)測體系的建立與應(yīng)用嘗試［J］．疾病監(jiān)測，2008，23(2):67-69

［9］姜建新．醫(yī)院感染的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)和實(shí)時(shí)監(jiān)控［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(6):700-702

［10］張延霍，冷金昌，陳世平，等．軍衛(wèi)一號分系統(tǒng)醫(yī)院感染監(jiān)控管理軟件［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(4):241-243