費(fèi)明鈺，吳曦，賈音，秦琴，孫懿，楊鑫然，鄧安梅

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院:1實(shí)驗(yàn)診斷科;2神經(jīng)外科;3教務(wù)科，上海200433

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才的重要環(huán)節(jié)［1］，而對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行全面、準(zhǔn)確、客觀、標(biāo)準(zhǔn)的考評(píng)，在評(píng)估檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)方面發(fā)揮著重要作用［2］，同時(shí)對(duì)于帶教教師也有著反饋、激勵(lì)作用，是推動(dòng)教學(xué)改革［3］、進(jìn)行師資培養(yǎng)的重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)是一門發(fā)展迅速、多技術(shù)和多學(xué)科交叉的綜合性前沿學(xué)科，有著較高的系統(tǒng)性、抽象性和很強(qiáng)的實(shí)踐性，要求畢業(yè)生具有正確的操作技能，良好的分析、判斷能力、問(wèn)題解決能力和溝通能力。但是常規(guī)的試卷形式考核著重于知識(shí)點(diǎn)，難以模擬實(shí)習(xí)生工作中遇到的情境和問(wèn)題，難以準(zhǔn)確評(píng)估實(shí)習(xí)生的綜合運(yùn)用能力。隨著多媒體技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展及其在高等院校教學(xué)領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用［4］，構(gòu)建數(shù)字化多媒體教學(xué)平臺(tái)已成為一種趨勢(shì)化的教學(xué)理念。多媒體技術(shù)可以在考評(píng)中進(jìn)行情境演繹，也可以提供大量的圖片、視頻，信息讓學(xué)生進(jìn)行案例分析，還支持一定的人機(jī)互動(dòng)。因此，我們?cè)O(shè)計(jì)制作了基于Web架構(gòu)的臨床實(shí)習(xí)考評(píng)軟件，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)考試在考評(píng)學(xué)生工作紀(jì)律、常規(guī)操作、問(wèn)題解決能力、閱片能力和溝通能力方面的不足。

考評(píng)軟件制作針對(duì)的考核內(nèi)容主要集中于以下三種情況:①情境演繹。指需要通過(guò)多媒體技術(shù)進(jìn)行的情境模擬;②案例分析。考評(píng)內(nèi)容提供信息量大，包含圖片、視頻，而用文字難以描述;③交互式考評(píng)。考評(píng)中需要人機(jī)互動(dòng)。應(yīng)用效果表明，該考評(píng)系統(tǒng)應(yīng)用順利，可以較好地反映學(xué)生的學(xué)習(xí)狀況。實(shí)習(xí)生的工作紀(jì)律、閱片能力、實(shí)習(xí)熱情、探索精神較往屆更強(qiáng)。筆者希望通過(guò)分享制作、應(yīng)用多媒體考評(píng)方式的經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)實(shí)習(xí)學(xué)生向臨床工作人員快速轉(zhuǎn)變，為培養(yǎng)未來(lái)的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人才打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1 情境演繹

利用多種媒體技術(shù)重現(xiàn)臨床工作場(chǎng)景和復(fù)雜操作步驟，是目前情境演繹應(yīng)用最為普遍的一種方式。需要教師通過(guò)多媒體和電子投影儀等設(shè)備的結(jié)合，將教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，以圖片、活動(dòng)圖像或自制動(dòng)畫的方式表現(xiàn)出來(lái)。

1．1 制作過(guò)程

視頻制作前要確定制作腳本。包括:視頻中對(duì)象的描述，視頻對(duì)象間的關(guān)系和出現(xiàn)順序的描述，臺(tái)詞、音響的描述，擬調(diào)用的素材描述，綜合描述。要求腳本內(nèi)容一定要詳細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)，否則拍攝和制作人員的配合將非常困難。此外，視頻制作時(shí)需要注意畫面中的光線和布局，重點(diǎn)傳達(dá)的信息要給予放大特寫;對(duì)于必要的人物、物品或儀器部件應(yīng)給予文字注釋，以免考生看完視頻卻不知所云。視頻制作完畢后，應(yīng)播放給與受試實(shí)習(xí)學(xué)生具有相似知識(shí)背景的人員試看并進(jìn)一步修改。

1．2 情境演繹在考評(píng)實(shí)踐中的應(yīng)用

1．2．1 在工作紀(jì)律考評(píng)中的應(yīng)用每批到科室實(shí)習(xí)的學(xué)生在進(jìn)行各專業(yè)組實(shí)習(xí)前，必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育［5］。包括:醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、紀(jì)律要求、職責(zé)、任務(wù)等。此類考評(píng)使用問(wèn)卷形式枯燥單調(diào)，且不能準(zhǔn)確考評(píng)實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)崗前培訓(xùn)知識(shí)細(xì)節(jié)的掌握情況［6］。我們制作了工作人員在日常工作環(huán)境中的視頻，視頻長(zhǎng)約1 min，僅播放一遍，內(nèi)容是工作人員下班離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室的過(guò)程，要求考生尋找視頻中人物的錯(cuò)誤。答案為多選，共19項(xiàng)，有胸牌佩戴，手套、口罩、帽子丟棄位置，儀器關(guān)閉操作順序，試驗(yàn)臺(tái)清理，燈光關(guān)閉等選項(xiàng)，以考察學(xué)生對(duì)工作紀(jì)律中細(xì)節(jié)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)和敏感性。

1．2．2 溝通能力考評(píng)中的應(yīng)用臨床檢驗(yàn)工作中涉及的溝通越來(lái)越受到重視［7］。溝通對(duì)象包括患者及家屬、臨床醫(yī)師或護(hù)士、衛(wèi)勤中心工作人員等。但是，目前針對(duì)臨床檢驗(yàn)工作人員的溝通能力考評(píng)方法非常缺乏。我們?cè)O(shè)計(jì)制作了相對(duì)簡(jiǎn)單的溝通考評(píng)方法:首先以圖片或視頻模擬門診、急診等常見(jiàn)溝通的地點(diǎn)，由溝通對(duì)象引出對(duì)話或提出問(wèn)題，請(qǐng)考生回答問(wèn)題并通過(guò)話筒錄音，而后由教師調(diào)取錄音進(jìn)行評(píng)分。以考察臨床檢驗(yàn)危急值的報(bào)告制度為例，屏幕顯示出化驗(yàn)單信息“神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)64床患者王＊＊，住院號(hào)745＊＊＊的血生化報(bào)告中［K+］2．3 mmol/L”，對(duì)話框請(qǐng)實(shí)習(xí)學(xué)生電話告知NICU值班護(hù)士，并報(bào)告危急值?？忌c(diǎn)選＜電話圖標(biāo)＞按鈕后播放護(hù)士的錄音:“您好，NICU，有什么可以幫您”。而后耳機(jī)話筒開(kāi)始錄音，時(shí)間最長(zhǎng)支持3分鐘，如提前結(jié)束可點(diǎn)選屏幕上的＜結(jié)束＞按鈕，錄音結(jié)束后會(huì)播放護(hù)士的錄音:“好的，我是值班護(hù)士周霞，我已收到您關(guān)于王＊＊的危急值報(bào)告，并會(huì)立刻通知主管醫(yī)師，謝謝，再見(jiàn)”。教師調(diào)用考生錄音打分時(shí)，軟件將請(qǐng)教師對(duì)考生的溝通技巧打分(0-2分)，并提示溝通內(nèi)容包含的要素(即得分點(diǎn))供教師點(diǎn)選以直接生成評(píng)分，得分要點(diǎn)應(yīng)包括:自報(bào)單位及姓名;報(bào)告患者姓名、床號(hào)、住院號(hào);報(bào)告患者危急值、樣本檢測(cè)時(shí)間;提出處置建議;確認(rèn)對(duì)方身份。

2 案例分析

臨床檢驗(yàn)重視細(xì)胞形態(tài)的教學(xué)與實(shí)習(xí)，各種體液標(biāo)本的診斷都離不開(kāi)顯微鏡檢驗(yàn)技術(shù)。檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生能否獨(dú)立準(zhǔn)確讀片，使之做出科學(xué)的診斷，是評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)際工作能力的具體體現(xiàn)。因此，考評(píng)學(xué)生的讀片能力，為將來(lái)的工作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)［8］。

2．1 制作過(guò)程

無(wú)論以何種方式運(yùn)用多媒體技術(shù)進(jìn)行考評(píng)，平時(shí)豐富、優(yōu)質(zhì)的多媒體素材是必不可少的，需要教師們進(jìn)行長(zhǎng)期的積累和分享，很多素材甚至需要自己采集和制作，良好的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)于授課及帶教等工作也有較大的幫助。素材存儲(chǔ)前應(yīng)進(jìn)行分類，可根據(jù)部門和檢測(cè)類別逐層建立文件夾，注意文件夾的命名應(yīng)準(zhǔn)確易懂，素材的命名應(yīng)對(duì)素材起到描述作用，以利于日后的檢索和調(diào)用。建議使用中文命名，因?yàn)橛⑽目s寫往往使其他不熟悉的使用者感到困惑，不易找到所需素材。對(duì)于工作中遇到的典型案例，應(yīng)及時(shí)收集保存，通過(guò)使用EUROStar ш Plus顯微鏡可直接根據(jù)鏡檢病例所需光源，選擇調(diào)節(jié)熒光或白光，根據(jù)其配套的EUROPicture圖像采集和成像系統(tǒng)將圖片同步傳輸?shù)诫娔X中進(jìn)行保存。在保存原始資料的同時(shí)，應(yīng)將圖片和視頻進(jìn)行適當(dāng)?shù)募庸ず蛪嚎s，以便日后迅速調(diào)用。很多國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)網(wǎng)站也提供制作精美的圖片和視頻，經(jīng)常瀏覽此類網(wǎng)站會(huì)有所收獲。從文獻(xiàn)中采集的圖片應(yīng)注意標(biāo)注出處。素材庫(kù)的維護(hù)和備份與素材收集同樣重要，建議由專人負(fù)責(zé)管理。

2．2 考評(píng)實(shí)踐中的應(yīng)用案例

間接免疫熒光法是抗核抗體(ANA)經(jīng)典的檢測(cè)方法，更是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。我們一旦在常規(guī)的鏡檢工作中發(fā)現(xiàn)了典型病例，則通過(guò)EUROStar ш Plus顯微鏡及配套的EURO Picture軟件，直接將感興趣的圖片同步傳輸?shù)诫娔X中。可尋找5個(gè)典型視野，微調(diào)焦距并以電腦屏幕顯示最清楚時(shí)拍照(注意調(diào)整分辨率)。將5張照片由初始RAW格式轉(zhuǎn)換調(diào)整為300 dpi大小、800×600像素的JPG格式以便于調(diào)用，其中1張?jiān)诮虒W(xué)時(shí)使用，其余4張存入素材庫(kù)?？荚u(píng)中軟件隨機(jī)調(diào)出一張“均質(zhì)型”的細(xì)胞核型熒光圖片，并分別給出均質(zhì)型、胞漿型、顆粒型、核仁型、抗著絲點(diǎn)型5個(gè)選項(xiàng)，要求實(shí)習(xí)生選擇正確答案，并由軟件自動(dòng)計(jì)分。

3 交互式考評(píng)

軟件制作可使學(xué)生通過(guò)點(diǎn)選頁(yè)面超鏈接，獲得包含視頻、圖像、文字等大量信息的即時(shí)反饋，提供豐富多彩的人機(jī)交互方式。主要適用于復(fù)雜情況的分析和處理，可以很好地反映考生的綜合素養(yǎng)和應(yīng)變能力，但需要教師具備良好的軟件制作能力。

3．1 制作過(guò)程

在制作過(guò)程中，首先應(yīng)確立創(chuàng)作思路:包括考點(diǎn)、干擾知識(shí)點(diǎn)、提供信息的方式及答題方式等。而后通過(guò)編寫腳本，將創(chuàng)作思路化為具體的計(jì)劃。腳本以屏幕為單位，要對(duì)屏幕進(jìn)行布局，將內(nèi)容盡可能以多種媒體方式表達(dá)，提出具體要求，使用技術(shù)詞匯與媒體制作人員共同探討制作。注意推敲腳本的細(xì)節(jié)和嚴(yán)謹(jǐn)性，還要考慮考生是否為同時(shí)考評(píng)，是否有局域網(wǎng)，計(jì)算機(jī)評(píng)分的保存方式等。腳本編寫過(guò)程中要考慮計(jì)算機(jī)硬件水平，避免出現(xiàn)因視頻高清或圖片像素過(guò)大引起的考評(píng)軟件運(yùn)行不流暢現(xiàn)象。軟件編寫完畢后將素材調(diào)入并進(jìn)行測(cè)試。

3．2 考評(píng)實(shí)踐中的應(yīng)用

3．2．1 檢驗(yàn)操作規(guī)范考評(píng)時(shí)的應(yīng)用技能訓(xùn)練在課程教學(xué)大綱中一般都有明確的要求和規(guī)定，因此，技能訓(xùn)練是衡量實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)［9］。以樣本的處理步驟為例，分為樣本離心、編號(hào)、掃描、LIS系統(tǒng)傳輸四步，請(qǐng)考生按順序點(diǎn)擊上述四步的圖標(biāo)，順序錯(cuò)誤則不能得分。點(diǎn)擊圖標(biāo)后將引發(fā)播放該操作的視頻，學(xué)生觀看視頻后選擇是否存在操作失誤，如選擇錯(cuò)誤不能得分。以“樣本離心”為例，視頻中的操作過(guò)程存在配平失當(dāng)，考生選擇“操作錯(cuò)誤”選項(xiàng)，而后畫面提供四種錯(cuò)誤的種類，考生應(yīng)選擇“配平不當(dāng)”。

3．2．2 分析判斷和問(wèn)題處理能力考評(píng)中的應(yīng)用對(duì)于工作中遇到的常見(jiàn)問(wèn)題，需要實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行分析判斷并能夠處置。如工作中儀器故障時(shí)有發(fā)生，對(duì)于簡(jiǎn)單故障的排除是檢驗(yàn)科工作人員的基本技能。然而這一技能卻較難通過(guò)筆試來(lái)考核。應(yīng)用CAI軟件則可以輕松完成。例如:視頻中HITACHI 7600全自動(dòng)生化儀的操作屏幕上出現(xiàn)黃色報(bào)警信號(hào)及故障“The CysC liquid level cannot be detected in the reagent bottle”的提示，此時(shí)考評(píng)軟件給出4個(gè)選項(xiàng)，請(qǐng)實(shí)習(xí)生點(diǎn)選可能出現(xiàn)這一問(wèn)題的機(jī)器模塊。如選錯(cuò)模塊，則提示“此模塊運(yùn)行正?！保笸嘶厣弦划嬅?，此項(xiàng)目不加分;如選對(duì)，則軟件會(huì)相應(yīng)加分。接著軟件會(huì)進(jìn)入“Reagent”界面，給出“Reagent level Registration”、“Reagent Prime”、“Reagent Volume Reset”、“Bottle Massage”4個(gè)解決方案選項(xiàng)，若選錯(cuò)，則畫面提示“此程序運(yùn)行正?！?，并返回上一畫面，此考點(diǎn)不加分;若選對(duì)則相應(yīng)加分。

4 應(yīng)用效果

我們?cè)趯W(xué)生實(shí)習(xí)伊始就對(duì)他們進(jìn)行了考評(píng)方法的介紹，強(qiáng)調(diào)理論結(jié)合實(shí)踐。11名學(xué)生的平均成績(jī)?yōu)?4．27±8．66(最高89分，最低63分)，符合近似正態(tài)分布。實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，我們的指紋打卡系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)2007級(jí)實(shí)習(xí)學(xué)生的全勤率為91．9%，較2006屆的84%-87%略有上升，醫(yī)療投訴0起。

由于該系統(tǒng)是初步應(yīng)用，與往屆的考評(píng)方式和覆蓋面不同，因此考試成績(jī)不具有可比性?？荚u(píng)結(jié)束后，我們對(duì)學(xué)生和帶教教師進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查。與試卷考評(píng)模式比較，100%的學(xué)生表示新考評(píng)方法更有趣，更注重解決實(shí)際問(wèn)題的能力、溝通能力、閱片能力;90．9%的學(xué)生表示新考評(píng)方法更能反映平時(shí)工作狀態(tài)和綜合能力。與往屆學(xué)生比較，95．65%的帶教教師(44/46)認(rèn)為該屆學(xué)生更愛(ài)提問(wèn);91．30%的帶教教師認(rèn)為該屆學(xué)生更具有探索精神，閱片能力更強(qiáng)，實(shí)習(xí)積極性更高，工作紀(jì)律更好;86．96%的帶教教師認(rèn)為，該屆學(xué)生在與患者及臨床醫(yī)護(hù)人員溝通時(shí)更自信、更規(guī)范。97．83%的帶教教師認(rèn)為學(xué)生間有著相互學(xué)習(xí)、共同研究的現(xiàn)象，與試卷考評(píng)模式比較，100%的帶教教師認(rèn)為，新考評(píng)系統(tǒng)更貼近實(shí)習(xí)工作狀態(tài)、更反映實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)狀態(tài)，93．48%的帶教老師認(rèn)為新考評(píng)系統(tǒng)更能反映學(xué)生的綜合能力。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的自身特性非常適合使用多媒體技術(shù)進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)考評(píng)，但需要教師付出大量的時(shí)間收集素材、制作視頻和編輯軟件［10］，且需要一定的經(jīng)費(fèi)支持。所以，目前國(guó)內(nèi)較少看到有關(guān)此方面的報(bào)道。我們開(kāi)發(fā)并初步運(yùn)用了上述多媒體考評(píng)方法，對(duì)實(shí)習(xí)結(jié)束前的臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行了工作紀(jì)律、溝通能力、閱片能力、操作技能、分析判斷能力、問(wèn)題解決能力等方面的考評(píng)。認(rèn)為該方法彌補(bǔ)了常規(guī)試卷考評(píng)多方面的不足，可以更全面地考察實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)效果，有助于提高實(shí)習(xí)生在這些方面的重視程度，提高我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)水平。

［1］姚磊．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實(shí)習(xí)前準(zhǔn)備的探討［J］．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2011，13(4):371-372

［2］張彩，尹紅，甘曉玲，等．我國(guó)與美國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專科教育課程設(shè)置與學(xué)時(shí)的比較［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2010，16(39):2138-2141

［3］張繼瑜，鄭磊，王前．我國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育改革的若干思考［J］．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育，2011，1(18):1-4

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［9］馬強(qiáng)，劉青松，張國(guó)元，等．提高檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)探討［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(11):2177-2179

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