何家賢

心臟外科術后腦損傷相關危險因素臨床研究探討

何家賢

心臟手術；術后腦損傷；危險因素

近年來，隨著體外循環(huán)技術、麻醉、外科整體水平的提高，心臟手術后病死率、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率、嚴重呼吸系統(tǒng)發(fā)病率等均明顯下降。但術后心理精神障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)病率日益增加。這些中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生不同程度的降低生活質(zhì)量、增加治療費用、延長住院時間使病死率大大增加[1]。目前對于心臟外科術后腦損傷并發(fā)癥發(fā)生相關危險因素及其確切機制國內(nèi)外均進行了大量研究，現(xiàn)綜述如下。

1 心臟外科術后腦損傷表現(xiàn)

1.1缺血性腦病或腦卒中

文獻研究結(jié)果表明，缺血性腦病或腦卒中并發(fā)癥發(fā)病率為1～5%[1,2]。由于其導致的后果的嚴重性，盡管其發(fā)病率尚低且有下降趨勢，但是仍不容小視。

1.2認知能力、心理、精神損害

認知能力、心理、精神的發(fā)病率為 30～80%，遠遠高于腦卒中的發(fā)病率，且認知能力、心理、精神損害是影響患者生活質(zhì)量、住院時間、治療費用的重要因素[3]。術后早期多見神經(jīng)心理功能障礙，其中神志淡漠、躁狂、煩躁等精神異常發(fā)病率較高[4]，沮喪及抑郁的發(fā)病率為 25%左右，而近期記憶力受損發(fā)病率最高[2-5]。

2 相關危險因素

近年來，對于心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關危險因素有大量研究，目前公認心律失常、術前精神狀態(tài)、體外循環(huán)、術式、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化、年齡等均為心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素。

2.1心律失常

術中主動脈內(nèi)球囊反搏泵的使用、失血量＞2000ml、插管困難、心律失常、低血壓等與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生有一定的關系。

2.2術前精神狀態(tài)

研究術前精神狀態(tài)與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的關系的文獻較少。2000年有一項研究結(jié)果認為神經(jīng)心理缺陷、術后情緒等與術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生有一定的關系[6]。而2001年的另一項研究表明，術前認知功能受損的患者更易出現(xiàn)術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

2.3體外循環(huán)

目前主要爭論的要點在于是選擇低溫體外循環(huán)還是正常體溫更有益[8]。有研究認為正常體溫體外循環(huán)和低溫體外循環(huán)在保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用上無明顯差異[9]。而另外有學者認為如果低溫體外循環(huán)在保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用上與正常體溫無明顯差異，可能是由于降溫不充分，并對不同低溫對預后的影響進行了試驗，顯示輕度低溫（33～35℃）可改善預后，但更低的溫度無更大的意義[10]。另外，對于體外循環(huán)結(jié)束后復溫速度的研究結(jié)果表明，在體外循環(huán)時采用較低的峰值溫度及較慢的復溫速率對神經(jīng)保護有益[11]。

2.4術式

研究證明，術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生與術式的選擇有關[12]。但對于心臟外科手術常用的兩種術式瓣膜置換術和CABG術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高低有一定的爭議[13]。

2.5糖尿病

對于心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素來說，糖尿病是主要的危險因素之一[14]。有研究表明，術后腦血管事件發(fā)病率及術后長期病死率與糖尿病有關[15]。

2.6高血壓

經(jīng)過大量研究結(jié)果證實，術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險因素包括藥物控制不良的頑固性高血壓及術前合并高血壓[16]。

2.7動脈粥樣硬化

心臟外科術后腦卒中的發(fā)生危險因素包括術前中風或術前一過性腦缺血發(fā)作[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，主動脈近心端粥樣硬化程度為術后腦卒中的最重要預測因子[17]。

2.8年齡

眾多研究結(jié)果顯示，年齡為心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立危險因素。其中 Roach等的研究表明，昏迷、一過性腦缺血發(fā)作、腦卒中的主要危險因子為年齡≥70歲[17]。

3 討論

綜上所述，心臟外科術后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的相關危險因素的研究有助于日后臨床制定相關防治策略。

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