榮忠美 彭生凌 楊 明

（江蘇省上栗縣人民醫(yī)院，上栗337000）

隨著社會人口老齡化，髖關節(jié)骨折的發(fā)生率不斷增高。而股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該病患者年齡較大，創(chuàng)傷較重，且往往需要長期臥床，因此極易出現(xiàn)并發(fā)癥，且病死率極高。如何使患者早期下地活動，減少并發(fā)癥發(fā)生，是目前困擾醫(yī)生的一個難題。我院自2007年6月至2012年4月采用人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，取得較為滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男性5例，女性13例；年齡72～90歲，平均78歲。損傷原因：自己不慎摔傷14例，自行車、電動車等撞傷4例。其中左側8例，右側10側。骨折按AO分型：A2II型6例，A2III型12例，均屬粉碎性不穩(wěn)定型骨折，絕大部分患者傷前患有高血壓病、冠心病、腦梗死后遺癥、糖尿病、老年癡呆、慢性支氣管炎等慢性疾病，傷前患者均能獨立行走，除1例因為腦梗死后遺癥行走稍困難。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后，即予以患肢持續(xù)皮牽引，完善術前相關檢查（術前各項生化檢查，如髖骨正位片、胸片、頭顱CT、心臟彩超、心電圖、四肢血管B超），對患者作出準確評估，積極請相關科室會診，并積極治療相關基礎疾病，使之達到手術要求。給予患者必要的心理輔導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療依從性的同時緩解心理壓力，降低護患矛盾的發(fā)生率，對于提高治療的綜合效果優(yōu)勢明顯[1-2]。手術時機選擇在傷后第7～10天，太早會增加術中出血量。

1.2.2 手術方法 患者大多數(shù)采取硬膜外麻醉，如患者腰柱退變明顯，則改用全麻，患者側臥位，取髖關節(jié)后外側切口，切開臀大肌后，保持患肢中立位，縱形劈開股外側肌在股骨大粗隆處附著及其近端，顯露部分股骨粗隆間骨折端，適當外旋，外展下肢后，將股骨大粗隆部骨折復位，可暫時用多枚克氏針固定骨折端。然后再內(nèi)旋患肢，即可充分顯露外旋肌群，切斷外旋肌群附著后，舌狀瓣切開后關節(jié)囊，即可充分顯露股骨頸及股骨小粗隆。再將小粗隆復位后用鋼絲自股骨近端環(huán)繞捆綁，大粗隆部骨折端可用克氏針或直徑3.5mm鉆頭鉆孔后再用鋼絲捆綁，待大、小粗隆部骨折復位良好，鋼絲捆綁牢固后，可拔除先前固定的克氏針。最后行股骨頸標準截骨，取出股骨頭。然后依次開鑿，擴髓，插入合適大小的骨水泥型雙動股骨假體。因此類患者均為高齡患者，骨質條件差，術中切忌暴力，勿使用持骨鉗夾持骨折端，術后常規(guī)放置橡皮引流管1根。

1.2.3 術后康復護理 返回病室后，即可告之患者或家屬行股四頭肌收縮及踝部訓練，常規(guī)預防感染48～72h，積極抗凝治療2～5周，切口引流管48～72h內(nèi)根據(jù)引流量拔除，術后3天，拔除引流管后，即可幫助患者坐起，并下床站立，攙扶下或使用助步器行走。

2 結果

所有病例均獲隨訪，分別隨訪3～32個月，平均13.2個月，患者無切口感染、關節(jié)脫位、假體松動、深靜脈栓塞、墜積性肺炎、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生，術后按Harris評分進行髖關節(jié)功能評價，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差。其中優(yōu)7例，良9例，可1例，差1例（該例患者術前患有腦梗死后遺癥），優(yōu)良率為88.88%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一。由于該類骨折患者往往年齡較大，創(chuàng)傷較重，骨折后多為粉碎性的不穩(wěn)定型骨折，故該類骨折以往多采用保守治療。由于保守治療須長期臥床，加之該類骨折患者多為老年人，本身基礎疾病較多，故極易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞、褥瘡等并發(fā)癥，嚴重威脅患者肢體功能，甚至危及生命。近年來，隨著技術水平的不斷提高和圍手術期管理的不斷加強，手術治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)勢越發(fā)明顯，它不僅可以避免因保守治療而須長期臥床所帶來的一系列并發(fā)癥，還可以降低病殘率和死亡率，顯著提高患者生活質量。周青[3]報導了438例股骨粗隆間骨折，其中保守治療死亡率為0.1%，而手術治療的死亡率為0.09%。因此，我們在加強圍手術期管理的同時，如患者一般情況允許，無明顯手術禁忌癥，應首選手術治療。

高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間麻醉性骨折行內(nèi)固定治療，往往由于骨折的不穩(wěn)定性和骨質疏松骨折復位不良造成內(nèi)固定在股骨頭中的切割，而骨折的穩(wěn)定與否往往取決于兩個因素：①內(nèi)側弓的完整性（小粗隆是否累及）。②后側骨質的粉碎程度（大粗隆粉碎程度），小粗隆骨折使內(nèi)側弓骨皮質缺損而失去力學支持，造成髖內(nèi)翻。大粗隆骨折進一步加重矢狀面不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾。骨折的不穩(wěn)定是內(nèi)固定失敗的主要因素之一。

人工股骨頭置換術治療高齡不穩(wěn)定的股骨粗隆間粉碎性骨折具有以下優(yōu)點：①人工股骨頭置換術中，利用骨水泥嵌合固定，不涉及骨折愈合，可提供立即穩(wěn)定和即時固定。②高齡患者基本上不涉及因關節(jié)使用年限而再次翻修的問題。③假體安裝后，骨折即刻穩(wěn)定，患髖可早期下地行走，有利功能早期恢復。④手術操作相對簡單，手術時間較短。⑤術后患者早期下床鍛煉，可大大減少臥床時間，從而避免患者長期臥床引起的一系列并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，明顯提高患者生活質量[4]。

綜上所述，人工股骨頭置換術是治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間粉碎性骨折的一種積極而有效的方法。

[1]崔艷,馬曉燕.髖部骨折病人術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的護理[J].齊魯護理雜志,2004,10(4):258-259.

[2]何順芳.實施家屬健康教育對老年骨折病人生活質量的影響[J].咸寧學院學報(醫(yī)學版),2008,22(6):535.

[3]周青,沈云.股骨轉子間骨折兩種髓內(nèi)固定方法的比較[J].中華創(chuàng)傷骨科手術雜志,2005,7(8):730-733.

[4]駱劍敏,朱司兵,等.高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術治療體會[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(1):60-61.