高慧麗

1 患者資料

患者，女，65歲，主因右側(cè)持續(xù)鼻阻伴頭痛15年，加重1年。于2010年3月9日入院。15年前患者開(kāi)始右側(cè)鼻持續(xù)阻塞、額、頂、枕部鈍痛，無(wú)早晚之分，嗅覺(jué)減退，挖鼻后鼻腔出血能自止。右側(cè)聽(tīng)力減退。無(wú)打噴嚏、流清涕癥狀，無(wú)視力下降及眼球運(yùn)動(dòng)障礙。1998年4月在外院因此病住院，病理診斷：“右側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤?！毙羞^(guò)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)方式不清。術(shù)后病情明顯好轉(zhuǎn)。近一年來(lái)，上述癥狀復(fù)現(xiàn)，就診于我科，前鼻鏡檢查見(jiàn)：右側(cè)鼻腔有大量淡紅色桑葚樣贅生物，與鼻中隔無(wú)粘連。下鼻甲看不到。鼻竇冠狀位 CT 示：右側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇及鼻咽腔為軟組織密度充填，考慮占位性病變。入院診斷:右側(cè)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤。行各種檢查大致正常。血色素 12g/l?？紤]腫瘤范圍廣，術(shù)中有失血性貧血可能，術(shù)前備懸浮紅細(xì)胞1U，血漿200ml。手術(shù)在全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行腫瘤切除術(shù)，取鼻腔及篩竇腫瘤小塊待術(shù)后送病檢。術(shù)中主要用電動(dòng)吸割器切除腫瘤組織，逐漸從鼻腔到鼻咽部，再到右側(cè)篩竇、額竇、上頜竇及蝶竇切除，發(fā)現(xiàn)腫瘤來(lái)源于右側(cè)上頜竇后外側(cè)壁竇口處。用鉗取竇口處病變組織，在根部 1厘米范圍內(nèi)刮除正常粘膜，用電凝灼燒創(chuàng)面。術(shù)畢用高分子止血海綿填塞右中鼻道及總鼻道。術(shù)中出血1300ml。術(shù)后輸懸浮紅細(xì)胞1U，血漿200ml。給抗炎、止血藥物治療。術(shù)后第二天，血色素為9g/l。48小時(shí)后抽取鼻腔填塞物。第五天鼻內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)：鼻腔及鼻竇有大量血痂及血塊，清除之。術(shù)后病理檢查回報(bào)：“右側(cè)鼻腔篩竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤?！毙g(shù)后一周出院。半年鼻內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)：鼻腔有少許黃色膿痂附著，清除后見(jiàn)鼻腔及鼻竇粘膜上皮化，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病變。

2 討論

鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種真上皮腫瘤，其病理特點(diǎn)為上皮內(nèi)翻性生長(zhǎng)于其下的基質(zhì)中，而不是從表面向外增生，是一種有惡性侵襲力的良性腫瘤，故認(rèn)為是臨界性腫瘤[1]。本例患者有前手術(shù)史，屬?gòu)?fù)發(fā)患者。不徹底的手術(shù)切除是復(fù)發(fā)的最主要因素。此外腫瘤的多中心起源，前次手術(shù)種植，未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細(xì)胞的不典型增生學(xué)也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)[2]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻腔及鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除方式已有很多報(bào)道。其優(yōu)越性得到大家的公認(rèn)。它能準(zhǔn)確判斷腫瘤的來(lái)源，腫瘤的范圍；可徹底、干凈切除腫瘤；術(shù)后便于復(fù)查；給患者造成的損傷小。能否全面代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)，尚不確定。但可以廣泛使用。關(guān)于行此項(xiàng)手術(shù)后是否輸血，目前未見(jiàn)報(bào)道筆者認(rèn)為可根據(jù)腫瘤的大小做準(zhǔn)備，如腫瘤范圍廣，術(shù)前備血。根據(jù)術(shù)中失血量多少而定，如失血大于 1000ml，考慮輸血。根據(jù)化驗(yàn)血色素而定量，如血色素在7g～9g/l,可輸1u懸浮紅細(xì)胞，200ml血漿；如血色素小于6g/l,輸2u懸浮紅細(xì)胞，400ml血漿。補(bǔ)充血容量，使患者盡快恢復(fù)健康。

[1]巢長(zhǎng)江、尤建強(qiáng)、邱建鶴，鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除術(shù)（附46例報(bào)告）[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2007，21(6)：17.

[2] 袁虎、王榮光。鼻腔—鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)與惡變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2002,26﹝1﹞：30-33.