馬 進(jìn)

上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200025

持續(xù)性地改善公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量與運行效率是一個國際性課題。隨著疾病模式轉(zhuǎn)變，以及醫(yī)學(xué)技術(shù)與電子信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，近年來，世界各國都在積極探索更具成本—效果的醫(yī)療服務(wù)提供模式。［1-4］與其他國家一樣，我國也正在積極探索公立醫(yī)院改革，新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點工作之一就是要對公立醫(yī)院改革進(jìn)行試點，以期尋找到具有中國特色的公立醫(yī)院改革模式。

1 國際上公立醫(yī)院改革的主要模式

預(yù)算制是國際上傳統(tǒng)的公立醫(yī)院管理模式，醫(yī)院被視為政府的一個附屬部門。政府直接任命醫(yī)院管理者，管理者向上級政府部門負(fù)責(zé)。醫(yī)院的所有重大決策都需要由上級部門批準(zhǔn)。人事上，人員編制、雇傭都需要上級主管部門批準(zhǔn)；財務(wù)上，醫(yī)院需要提交年度預(yù)算，并嚴(yán)格按預(yù)算執(zhí)行，不能根據(jù)實際需要進(jìn)行項目調(diào)整；發(fā)展規(guī)劃、設(shè)備采購等都需要政府批準(zhǔn)。進(jìn)入20世紀(jì)80年代，由于政府主管部門缺乏對公立醫(yī)院的了解，官僚主義導(dǎo)致決策脫離醫(yī)院實際，預(yù)算制模式的公立醫(yī)院通常表現(xiàn)出運行效率低下、質(zhì)量差的情況，居民的滿意度普遍偏低。在這種情況下，各國開始嘗試公立醫(yī)院改革。改革的趨勢是通過適當(dāng)下放政府決策權(quán)力，給予公立醫(yī)院更多的自主權(quán)，以便使其通過按照實際需要調(diào)整人員、設(shè)備配置、資金用途等改善服務(wù)質(zhì)量和效率，并模擬私立部門管理模式管理公立醫(yī)院。

1.1 自治化改革

公立醫(yī)院的自治化或自主化（autonomization）改革主要是針對政府通過行政指令直接管理公立醫(yī)院具體運行可能造成的脫離醫(yī)院運行實際的問題采取適當(dāng)放權(quán)的方式，在一定程度上允許醫(yī)院根據(jù)具體需要對人事、財務(wù)、設(shè)備配置等問題進(jìn)行自主決策。［2］自主化改革的核心是把公立醫(yī)院日常管理的責(zé)任從政府轉(zhuǎn)移到醫(yī)院管理者，試圖通過這種方式來提高醫(yī)院管理的針對性和有效性，從而改善醫(yī)院的運行效率。但醫(yī)院管理者任命、預(yù)算等仍然沿用預(yù)算制行政管理模式，公立醫(yī)院仍是政府的一個部門，而非法人單位。英國、印度等許多國家公立醫(yī)院最開始的改革都是采取這種模式。［5-7］改革初期這一模式取得了一定成效，但從長期看，其局限性也是顯而易見的。這是因為從近期看，隨著某些決策權(quán)力的下放，管理者的工作積極性將在一定程度得到激發(fā)，從而提高工作效率。但由于放權(quán)的有限性，管理者的主觀能動性在一定程度上還受到行政干預(yù)，不僅如此，如果各種權(quán)力下放程度不協(xié)調(diào)，還可能導(dǎo)致醫(yī)院運行績效的扭曲，如過度讓渡資產(chǎn)剩余索取權(quán)，有可能導(dǎo)致醫(yī)院的趨利。因此，本質(zhì)上講，自治化改革沒有變更公立醫(yī)院的行政管理體制，仍然存在管辦不分、政事不分的問題。

1.2 公司化改革

公立醫(yī)院的公司化或稱企業(yè)化（corporatization）改革是在保留公立醫(yī)院公立部門所有權(quán)的前提下，按照私立公司的管理模式管理公立醫(yī)院，以便杜絕政府對公立醫(yī)院過度干預(yù)導(dǎo)致的醫(yī)院運行效率低下。［2］改革的關(guān)鍵是如何既保持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，又能模擬私立公司高效的管理方式。公立醫(yī)院的公司化改革絕不等于私有化或簡單的股份制改革。公司化改革沒有改變公立醫(yī)院的公有屬性，即使其成為獨立的法人實體，也只是模擬私立企業(yè)的管理方法運行公立醫(yī)院。但實質(zhì)上，它仍是一個公法人，不以盈利為目的，只是政府在更大程度上的放權(quán)。實現(xiàn)政府、醫(yī)院各司其職，管理上實現(xiàn)“管辦分開”、運行上實現(xiàn)“政事分開”。這個度較難把握，這也就是為什么我國公立醫(yī)院改革試點模式頗多的原因。國際上公立醫(yī)院公司化改革較為成功的國家有新加坡、新西蘭和馬來西亞等，我國香港也是公立醫(yī)院公司化改革成功的范例。［8-10］

國際上公立醫(yī)院治理模式改革的另外一個趨向就是集團化，具體方式包括：建立公私伙伴關(guān)系、醫(yī)院與診所合作關(guān)系或建立醫(yī)院、物理診斷中心、生化檢驗中心、健康教育中心和診所的合作關(guān)系或網(wǎng)絡(luò)，通過完善法人治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)管和運行集團內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)資源共享、技術(shù)交流、成本控制等，最終提高醫(yī)療資源的整體利用效率。［1，3，11］

2 我國公立醫(yī)院所處的環(huán)境

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是體現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的重要載體，公立醫(yī)院改革是否能夠成功直接關(guān)系到此次新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體效果。中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》頒布三年多來，在醫(yī)療保障制度、公共衛(wèi)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)以及基本藥物制度等方面取得了階段性成果［12-13］，公立醫(yī)院改革試點也積累了許多有益經(jīng)驗。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，特別是全民基本醫(yī)療保障制度的不斷完善，如何從公立醫(yī)院改革試點中摸索和總結(jié)經(jīng)驗、避免走彎路，形成公立醫(yī)院改革的推廣方案，以減少浪費，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)可及性、公平性和效率就成為了本輪醫(yī)改的關(guān)鍵。如果增加的投入沒有與體制機制改革創(chuàng)新結(jié)合起來，不僅不能促進(jìn)改革，還很有可能固化舊有的利益格局，為下一步改革增加阻力。［12］正如李克強總理指出的：“公立醫(yī)院改革不到位，看病貴、看病難的問題不明顯緩解，醫(yī)改的成效、政府的投入、群眾的實惠、社會的評價都會大打折扣。公立醫(yī)院改革是社會關(guān)注的焦點，也是醫(yī)改的重要風(fēng)向標(biāo)”。［14］

公立醫(yī)院改革的根本目的就是要使其承擔(dān)起應(yīng)有的職能，即所謂公益性責(zé)任，促進(jìn)人人平等地獲得醫(yī)療服務(wù)。同時提高管理運行效率，用盡可能少的衛(wèi)生資源，公平、高質(zhì)量地滿足全體公民的醫(yī)療衛(wèi)生保健需要。而要實現(xiàn)這一點，核心就是要創(chuàng)新公立醫(yī)院的管理體制和運行機制。因為舊的體制機制在新的環(huán)境下已經(jīng)無法有效地保證公立醫(yī)院履行其責(zé)任。為了確保公立醫(yī)院改革方向的正確，需要充分理解和掌握公立醫(yī)院所處的環(huán)境，進(jìn)而因地制宜的實施有效改革。

2.1 公立醫(yī)院補償從補供方為主向補需方為主轉(zhuǎn)變

新中國成立到20世紀(jì)末，我國主要是采用政府補償供方，供方以低于成本定價的方式為全國人民提供基本醫(yī)療服務(wù)。由于醫(yī)療服務(wù)價格低廉，即使沒有醫(yī)療保險的居民也能享受到政府的醫(yī)療福利。但隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，新技術(shù)、新項目高于成本定價，導(dǎo)致缺乏醫(yī)?；虮Ｕ纤捷^低的居民感到看病越來越貴。盡管政府也對不合理的醫(yī)療服務(wù)價格進(jìn)行了調(diào)整，過高定價的項目價格逐漸趨于合理，但總的講，醫(yī)療服務(wù)低成本現(xiàn)象逐漸減少，醫(yī)院收入已經(jīng)有了一定結(jié)余。無保險的居民無法再從公立醫(yī)院獲得具有一定政府補貼的低價醫(yī)療服務(wù)。新一輪醫(yī)改試圖通過建立全民醫(yī)療保障體系解決這部分居民的看病問題。這樣政府對公立醫(yī)院的投入方式就由補供方為主轉(zhuǎn)向補需方為主，即醫(yī)院要獲得政府補償必須要為醫(yī)保居民提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。為了保證醫(yī)療服務(wù)的低成本，政府還是要對醫(yī)院進(jìn)行一些必要補償，如對房屋、設(shè)備等進(jìn)行補償?，F(xiàn)在社會公共部門對醫(yī)院的投入，實際上包括了兩部分：政府直接投入和醫(yī)保收入，并且來自醫(yī)保的收入已經(jīng)占醫(yī)院總收入50％以上，政府直接投入僅占醫(yī)院總收入的5％左右。認(rèn)清這一客觀環(huán)境的變化，對于改革公立醫(yī)院管理體制和運行機制十分重要。

2.2 政府管理公立醫(yī)院的模式基本未變

借用國際公立醫(yī)院改革模式分類來看，到目前為止，我國公立醫(yī)院改革主要為自治化改革。建國初期，我國公立醫(yī)院管理體制完全模仿前蘇聯(lián)，實行高度集權(quán)的計劃經(jīng)濟管理體制。當(dāng)時要求公立醫(yī)院決策權(quán)高度集中，管理體制上實行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制?；鶎狱h組織必須嚴(yán)格執(zhí)行黨的方針政策，嚴(yán)格執(zhí)行請示報告制度，一切重大問題的決定，要經(jīng)上級黨委批準(zhǔn)，不得自行其是。醫(yī)院隸屬于各級政府部門，在決策權(quán)、人事權(quán)、業(yè)務(wù)活動權(quán)、資產(chǎn)處理權(quán)、分配權(quán)方面要受政府的嚴(yán)格管理和控制。由于醫(yī)院管理者是由政府直接任命，醫(yī)院各項重大決策必須要報上級黨委批準(zhǔn)，醫(yī)院的管理體制和運行機制均類似于政府部門，醫(yī)院管理者主要是執(zhí)行上級領(lǐng)導(dǎo)部門的指令，醫(yī)院內(nèi)部各級管理者下級服從上級，按上級指示辦事，對于認(rèn)真履行上級指示者給予獎勵，甚至升遷。

這種管理體制確保了政府舉辦公立醫(yī)院目標(biāo)的實現(xiàn)。但醫(yī)院缺乏發(fā)揮自主能動性的制度保證。在運行機制上，缺乏激勵措施，易于產(chǎn)生“大鍋飯”現(xiàn)象。再加上受到政府財力限制，醫(yī)院發(fā)展速度緩慢。這個階段，特別是后期，公立醫(yī)院工作效率偏低，看病難現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)療技術(shù)水平較世界發(fā)達(dá)國家落后很多，醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施陳舊。

20世紀(jì)70—80年代，為緩解看病難、住院難、手術(shù)難的問題，改變醫(yī)療服務(wù)供給相對短缺的局面，政府開始調(diào)整公立醫(yī)院管理政策，出臺了一系列措施，試圖調(diào)動微觀層面的積極性，釋放醫(yī)療服務(wù)的供給能力。從這一時期到21世紀(jì)初，政府主要是通過經(jīng)濟杠桿來調(diào)整公立醫(yī)院的運行績效，下放了公立醫(yī)院收支結(jié)余使用權(quán)，通過讓利于醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員激勵醫(yī)院發(fā)展和提供服務(wù)。與此同時，政府的其他管理權(quán)力基本沒有調(diào)整，仍然按照計劃經(jīng)濟的管理模式進(jìn)行，如人員編制、領(lǐng)導(dǎo)任命、床位數(shù)量、價格管理等，結(jié)果導(dǎo)致公立醫(yī)院實質(zhì)上形成了兩套管理體制，對上的政府計劃管理模式和對內(nèi)的按市場規(guī)律運行的管理模式。兩套管理模式?jīng)]有形成合力。由于政府的補需方政策，又使得醫(yī)院內(nèi)部按市場規(guī)律運行管理模式的收入份額越來越大，加之政府對這部分的管理缺位，結(jié)果導(dǎo)致非編床位、非編人員、非編設(shè)備增加，職工獎金收入遠(yuǎn)高于工資收入。經(jīng)濟激勵的政策成為了醫(yī)院生存發(fā)展的主導(dǎo)政策。

2.3 醫(yī)護(hù)人員收入客觀上與醫(yī)院總收入密切相關(guān)

為了激勵醫(yī)護(hù)人員積極提供醫(yī)療服務(wù)，絕大多數(shù)醫(yī)院采用了多勞多得的分配制度。并且這一分配制度確實為緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生人力不足，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人力不足起到積極作用，醫(yī)護(hù)人員的工作效率極高。但是這種分配制度對于不同支付方式下的醫(yī)療總費用產(chǎn)生不同影響。由于醫(yī)療服務(wù)信息不對稱，在這種分配制度下，如實行按項目付費的后付制，則將提高醫(yī)療服務(wù)成本；如實行預(yù)付制，則將激勵醫(yī)護(hù)人員主動控制成本。

3 我國公立醫(yī)院改革試點進(jìn)展與建議

為了改變目前公立醫(yī)院運行績效不佳的現(xiàn)狀，根據(jù)中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2010年2月國家頒布了《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》，并確定了16個公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市，后又增加了北京這一試點城市。按照公立醫(yī)院要堅持維護(hù)公益性、社會效益原則，以病人為中心，積極探索“管辦分開”、“政事分開”、“醫(yī)藥分開”和“營利與非營利分開”的四分開原則，已獲得了一些經(jīng)驗［15-17］，形成了很多共識，如必須破除“以藥補醫(yī)”，改革不合理的支付方式；必須要調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；必須要加強管理，實施便民、惠民政策等。為了進(jìn)一步鞏固公立醫(yī)院改革進(jìn)展，結(jié)合我國實際，借鑒國際經(jīng)驗，深化我國公立醫(yī)院改革，提出以下政策建議。

3.1 繼續(xù)探索具有中國特色的公司化公立醫(yī)院改革模式

針對我國公立醫(yī)院內(nèi)部管理模式雙軌制的現(xiàn)象，以及以需方補償為主的方式和“四分開”指導(dǎo)原則，公立醫(yī)院改革必須要向前推進(jìn)，從自治化管理體制轉(zhuǎn)向真正公司化模式。只有這樣才能從根本上解決公立醫(yī)院內(nèi)部管理的雙軌制現(xiàn)象，形成具有合力的公立醫(yī)院治理模式，從而實現(xiàn)群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，管理者易于管理的局面。要實現(xiàn)這一改革模式，政府部門的權(quán)力需要進(jìn)一步下放，取消公立醫(yī)院行政級別，使公立醫(yī)院真正成為獨立的法人實體，模擬私立企業(yè)的管理方式管理公立醫(yī)院日常事務(wù)。

3.2 建立公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的戰(zhàn)略性購買機制

針對公立醫(yī)院需方收入占主導(dǎo)地位的局面，以及社會醫(yī)療保險收入所占比例持續(xù)增加的現(xiàn)實，對公立醫(yī)院監(jiān)督力最強的部門應(yīng)該為社會醫(yī)療保險部門，因為其掌握著醫(yī)院生存與發(fā)展的經(jīng)濟命脈。醫(yī)療保險監(jiān)管部門必須要承擔(dān)起為居民購買醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，不僅要保持醫(yī)保資金的收支平衡，而且還要確保購買的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，監(jiān)督公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的提供績效。

3.3 繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)支付方式改革

針對目前醫(yī)院存在的科室承包，醫(yī)生收入與醫(yī)院收支結(jié)余掛鉤的現(xiàn)況，必須要改革后付制的按服務(wù)項目付費方式為預(yù)付制的支付方式，以便使醫(yī)院的管理導(dǎo)向從追求增收轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蟪杀究刂?。因此，要改革物價部門對價格的管理方式，針對不同支付方式，價格管理部門要實施不同的價格單元管理。如實行按病種付費，物價部門應(yīng)該只管病種價格，而不能再管具體項目價格。只有這樣才能形成真正意義上的預(yù)付制。由于價格管理權(quán)沒有調(diào)整，實際上，國內(nèi)還不存在真正意義上的預(yù)付制支付方式，目前實行的一般為組合付費加項目付費的混合支付方式。

3.4 公開公立醫(yī)院運行信息

確保公立醫(yī)院公益性，不僅需要有客觀的衡量指標(biāo)，更需要醫(yī)院信息的公開、透明，形成社會共同監(jiān)督的局面，特別是在政府權(quán)力下放，公立醫(yī)院實施公司化改革后。隨著我國醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)及信息系統(tǒng)的不斷完善，獲取醫(yī)院管理運行信息的準(zhǔn)確度和及時性不斷得到改善。為了激勵醫(yī)院之間形成有效競爭，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，降低醫(yī)療服務(wù)成本，在科學(xué)篩選的基礎(chǔ)上，形成公立醫(yī)院運行績效上網(wǎng)公布的方式十分必要，同時這也是實現(xiàn)公立醫(yī)院管理“政事分開”的有效手段。［18］

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